Boris I. Medarov, MD; Malik M. H. S. Khan, MD; Aakash Modi, MD

یک خانم 38 ساله با درد شکمی حاد مراجعه کرد. تاریخچه او شامل جراحی بای پس معده باریاتریک (سه سال قبل)، هیستریکتومی برای لیومیومای رحمی (5 سال قبل) و ترومبواندآرتروکتومی ریوی برای افزایش فشار خون ریوی مزمن ناشی از ترومبوآمبولی (7 سال قبل) بود. او اخیراً تحت تحریک تخمدانی برای باروری in-vitro قرار گرفته بود.

 معاینه فیزیکی بیمار یک شکم تندر بدون رژیدیتی را نشان داد. سمع شکم یافته ای غیرطبیعی نداشت. نتایج تست خون روتین نکته قابل توجه ای نداشت. مطالعات تصویربرداری اینتوساسپشن در آناستوموز ژئوژنال و یک توده آدنکسال راست را نشان داد؛ اینتوساسپشن با لاپاروسکوپی به طور موفقیت آمیز برطرف شد. چندین فولیکول پاره شده در سطح تخمدان راست مشاهده شده. یک اسکن توموگرافی کامپیوتری قفسه سینه چندین ندول ریوی با اندازه های مختلف غالبا در لوب های تحتانی را نشان داد (شکل 1).

شکل 1.

 CT  اسکن قفسه سینه.

یک بیوبسی ریوی باز به دست آمد.

سپس چه خواهید کرد؟

فقط مشاهده
انجام اکوکاردیوگرافی قلبی برای رد اندوکاریت سمت راست
ارجاع بیمار به انکولوژی برای شیمی درمانی
شروع درمان با سیرولیموس
.(PBLM) لیومیوم متاستازدهنده خوش خیم ریوی

سپس چه کنیم

الف. فقط مشاهده

نکته کلیدی برای نشخیص صحیح بیوپسی ریوی نشان دهنده یک پرولیفراسیون فاسیکول های سلول های دوکی با بافت آلوئولار خوش خیم محاصره شده بدون نکروز، آتیپی یا فعالیت میتوتیک می باشد (شکل 2). سلول ها برای گیرنده های اکتین، دسمین، استروژن و پروژسترون عضله صاف مثبت بودند. یافته ها با PBML مطابقت داشت. علی رغم توانایی آن برای متاستاز، این تومور به شکل منطقه ای مهاجم نیست و نیاز به درمان با شیمی درمانی ندارد. بیوپسی نشانه ای ازعفونت در ندول نشان نداد که تشخیص امبولی ریوی عفونی از اندوکاردیدهای سمت راست را رد کرد. سیرولیموس می تواند عملکرد ریوی را پایدار کند و علائم در لینفانژیولیومیوماتوزیس که یک رشد منتشر و پیش رونده آهسته سلول های عضلانی صاف منتشر در پارانشیم ریه است را کاهش می دهد. لینفانژیولیومیوماتوزیس در رادیولوژی به عنوان یک بیماری سیستیک منتشر مخالف با ندول های محدود که ویژگی مشاده شده در PBML هستند، بروز می یابد.

شکل 2.

 بیوپسی ضایعه ریه نشان دهنده سلول های دوکی شکل (هماتوکسیلین - ائوزین، بزرگنمایی اصلی ´ 200). علاوه بر این، رنگ آمیزی استین برای گیرنده های پروژسترون ، مثبت بود در حالی که چندین ندول کوچک، کوچک تر از 5 میلی متر اغلب خوش خیم هستند (گرانولوماتا، اسکارها) چندین ندول ریه بزرگتر از 1 سانتی متر اغلب در ارتباط با بیماری متاستاتیک هستند. بررسی بر روی چند ندول بزرگتر از 1 سانتی متر شامل یک معاینه فیزیکی و تصویربرداری با تاکید بر شناخت یک بدخیمی توپر اولیه، می شود. ندول های متاستاتیک تمایل دارند تا اندازه های مختلف داشته باشند و غالبا بر لوب های تحتانی در نواحی ساب پلورال اثر دارند. در بررسی چندین ندول ریه، تصویربرداری شکمی و لگنی باید برای ارزیابی یک بدخیمی زمینه ای در نظر گرفته شود. معاینه اندوسکوپیک، مسیر گوارشی فوقانی و تحتانی در صورت وجود علائم باید انجام شود و یافته ها با بدبخیمی گوارشی مانند آنمی فقر آهن، درد شکم و کاهش وزن بدون دلیل همخوانی داشته باشد. اگر یک بدخیمی اولیه تشخیص داده نشود، بیوپسی ندول ریه لازم است.

PBML ابتدا در دهه 1880 توضیح داده شد؛ سپس بیش از 100 مورد گزارش شد. PBML به واسطه گسترش متاستاتیک و رشد سلول های عضله صاف دوکی شکل رحم تشخیص داده می شود. ریه ها، قلب، استخوان ها، عروق و رتروپریتوئن می توانند تحت تاثیر قرار گیرند. PBML معمولاً خوش خیم از نظر بالینی در نظر گرفته می شود گرچه برخی پاتولوژیست ها عقیده دارند که تومورها به شکل گسترده ای لیومیوسارکوما بسیار تمایز یافته هستند. PBML معمولاً در زنان در انتهای سال های باروری تشخیص داده می شود اما در دیگر گروه ها نیز توضیح داده شده است. اغلب بیماران، علامت دار هستند و آسیب های شکمی تصادفا یافت می شود. معمولاً خلط خونی، درد قفسه سینه، تنگی نفس و ندرتاً پنوموتوراکس، علائم بروز یافته هستند. از نظر ویژگی، چندین یا یک آسیب ریوی با محدوده صاف و گستره سایز از چند میلی متر تا چندین سانتی متر در لوب های تحتانی وجود دارند. ندرتا ندول ها می توانند حفره ایجاد کنند.

مکانیسم های بسیاری در مورد پاتوژنز PBML ارائه شده است. در محبوب ترین تئوری، فرض بر این است که این مورد عارضه ایاتروژنیک گسترش لنفاتیک و عروقی سلول های عضله صاف در طول برداشتن به شکل جراحی یا کورتاژ لیومیوم رحمی ("تئوری انتقال") می باشد. میانگین دوره "تاخیر" بین انجام یک پروسیژر و تشخیص PBML، طولانی تر از 10 سال است. گسترش خونی خودبخود و رشد درجا چندین هامارتوم فیبرو لیومیوماتوز، مکانیسم های فرضی دیگری هستند که موارد غیرمعمول در بیمارانی را توضیح می دهند که سابقه ای از جراحی رحمی قبلی ندارند.

ارزیابی تشخیصی PBML نیازمند بیوپسی و ارزیابی هیستوپاتولوژیک هستند زیرا یافته های رادیوگرافیک، اختصاصی نیستند. یافته های میکروسکوپی مشخص شامل سلول های دوکی شکل نشان دهنده لیومیوم رحمی، یک نمایه میتوتیک پایین، فقدان تهاجم محلی و هیچ گونه آتیپی هسته ای هستند. رنگ آمیزی های ایمونوهیستوکمیکال برای ماکرهای عضله صاف مانند اکتین، دسمین و کالدسمین و همچنین گیرنده های استروژن و پروژسترون می توانند به تشخیص کمک کنند. مدیریت محافظه کارانه با در نظر گرفتن هیچ گونه مداخله عموما در بیماران بدون علامت توصیه می شود. این آسیب ها اغلب بعد از یائسگی و در طول بارداری فروکش می کنند. در افراد جوان تر، بیماران علامت دار، درمان ضداستروژن مانند اوفرکتومی، آگونیست هورمون آزادکننده گونادوتروپین و مهارکننده های آروماتاز می توانند در نظر گرفته شوند. رزکسیون جراحی نیز می تواند مورد توجه قرار گیرد، بخصوص اگر علائم فشاری رخ دهد. موارد مرگ و میر از PBML گزارش شده است.

پیامد بیمار

این بیمار هیچ گونه علائم ریوی نداشت و تصمیم گرفته شد تا تحت نظارت قرار گیرد. تحریک تخمدانی برای کاربری in-vitro در نظر گرفته شد تا احتمالاً باعث رشد آسیب های لیومیوماتوز میکروسکوپی ندول شود. برخی پسرفت ها در اندازه در ماه های بعد دیده شد و بیمار بی علامت باقی ماند.

JAMA.  October 18, 2018.