مترجم سمانه سلطانی – کارشناس ارشد ایمونولوژی
نالوکسان یک آنتاگونیست رقابتی در گیرنده مو- اپیوئیدی (Mu-Opioid) می باشد. به نظر می رسد که نالوکسان منجر به کاهش شدت خارش از طریق آنتاگونیسم گیرنده مو- اپیوئید محیطی و مرکزی می شود؛ این گیرنده در زیر گروه هایی از بیماران مبتلا به خارش مزمن، فراتنظیم (up-regulated) می شود.
گزارشات کمی در مورد اینکه آنتاگونیست های اپیوئیدی منجر به کاهش خارش اورمیک و کلستاتیک می شود، وجود دارند. یافته های ما حائز اهمیت هستند، چرا که آنتاگونیسم گیرنده مو-اپیوئیدی ممکن است مانع از قطع روند درمانیِ بیماران مبتلا به خارش بالینی قابل توجه ناشی از درمان انسداد PD-1 بشود. یافته های حاصل از کارآزمایی های بزرگ کنترل شده تصادفی سازی شده برای تایید مشاهدات ما به میزان کافی وجود ندارند.
آنتی بادی هایی مانندپمبرولیزوماب که پروتئین مرگ برنامه ریزی شده 1 (PD-1) را مسدود می کنند، مهار کننده های بازرسی ایمنی هستند که برای درمان سرطان های مختلفی تایید شده اند. خارش بعنوان شایع ترین عارضه جانبی این عوامل در بیش از 25% بیمارانی که این آنتی بادی را دریافت کرده اند، رخ می دهد. بیشتر خارشی که از طریق آنتی بادی های anti-PD-1 ایجاد می شود، با استفاده از گلوکوکورتیکوئیدهای موضعی یا سیستمیک درمان می شود. با این وجود، در بیمارانی که به این عوامل پاسخ نمی دهند، خارش شدید می تواند سبب کاهش کیفیت زندگی شده و در ادامه منجر به قطع پروسه ایمنوتراپی شود. در یک بیمار مبتلا به سرطان ریه، خارش شدیدی که در پاسخ به آنتی بادی های مسدود کننده پروتئین PD-1 رخ داد، به دنبال اضافه کردن نالوکسان داخل وریدی به رژیم درمانی به سرعت تسکین یافت. در اینجا موردی مربوط به یک خانم 88 ساله که بیشینه 7 ماهه از آدنوکارسینومای ریوی با متاستاز استخوان دارد، گزارش می شود. شش ماه پس از شروع دریافت پمبرولیزوماب، پلاک ها و پاپول های اریتمازتوز خارش دارِ مرحله تحت حاد بر روی بدنه و نواحی انتهایی فوقانی و تحتانی دو طرف بدن این خانم بروز کردند (شکل A). برای این فرد شدت خارش از بازه 10-0 تعریف شد: 0 یعنی بدون علامت، 10 یعنی علائم شدید. با گذشت 3 ماه، علیرغم مصرف پماد تریامسینولون، کرم هیدروکورتیزون، متیل پردنیزولون داخل وریدی، دیفن هیدرامین داخل وریدی و مرهم های مرطوب، راش های خارشی به شکل فزاینده ای بدتر شدند. از آنجائی که کیفیت زندگی بیمار به شکل قابل ملاحظه ای کاهش یافته بود، دریافت پمبرولیزوماب به مدت 2 ماه متوقف شد که در نتیجه راش های خارشی بهبود نشان دادند. با از سرگیری دریافت پمبرولیزوماب، تظاهر حاد راش های خارشی که مقاوم به گلوکوکورتیکوئیدها و آنتی هیستامین ها بودند، شروع شدند. یک نمونه بیوپسی از پوست، حد فاصل درماتیت را با اینفیلتره لنفوسیتی و ائوزینوفیلی پری واسکولار مطابق با واکنش دارویی لیکنوئید نشان داد. یک اینفیوژن متوالی از 1000 میلی لیتر نالوکسان (در غلظت 1 میلی گرم از نالوکسان در 1000 میلی لیتر از سدیم کلراید 0.9%) در 50 میلی لیتر در ساعت برای 8 ساعت در روز تزریق شده و به همراه گلوکوکورتیکوئیدها و آنتی هیستامین های موضعی و سیستمیک برای بیمار شروع شد. این درمان منجر به کاهش شدت خارش بیمار در عرض 1 ساعت به نمره 1 (از بازه 10-0) رسید. بیمار به دریافت اینفیوژن متوالی نالوکسان برای 48 ساعت ادامه داد و پس از آن، پروسه درمانی به صورت دریافت رژیم دارویی 50 میلی گرمی از نالتروکسان روزانه از راه دهانی تغییر کرد. این رژیم دارویی سبب حفظ تضعیف خارش در همان اندازه 1 (از بازه 10-0) شد. راش ها به تدریج در طی ماه بعد برطرف شدند (شکل B). ذکر این نکته قابل توجه است که بیمار در زمان درمان، داروهای اپیوئیدی دریافت نکرد.
شکل. پاهای بیمار قبل و بعد از درمان با نالوکسان.
پانل A پلاک ها و پاپول های اریتماتوز خارشی را در یکی از پاهای بیمار شش ماه پس از شروع درمان مسدود کردن PD-1 با پمبرولیزوماب نشان می دهد. علیرغم استفاده از گلوکوکورتیکوئیدهای موضعی، گلوکوکورتیکوئیدهای داخل وریدی، دیفن هیدرامین داخل وریدی و مرهم های مرطوب، ضایعات خارشی با گذشت 3 ماه همچنان به شکل فزاینده ای بدتر شدند.
پانل B پای دیگر بیمار را یک ماه بعد از شروع درمان با نالوکسان نشان می دهد. با گذشت یک ماه ، اریتماتوزی و لیکنی شدن راش به شکل فزاینده ای کمتر شد.
S.G. Kwatra, S. Ständer, and H. Kang
تبلیغات عرصه پزشکی
