طراحی سایت
پنجشنبه 1 فروردين 1398.
امروز
  •   این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • 88250661 - 86015849

مترجم: دکتر شیوا متقی - اورولوژیست

مردی 73 ساله بعلت سرطان تحت عمل رزکسیون مری قرار گرفت. او سابقه فشار خون بالا داشت که با مصرف بلاکر گیرنده آنژیوتانسین درمان شده بود. قبل از عمل، فیلتراسیون گلومرولی (GFR) در حدود 98 میلی لیتر در هر دقیقه در هر 1.73 متر مربع گزارش شده بود.

در روز دوم بعد از عمل دمای بدن 38.6 درجه سانتی گراد گزارش شد. در رادیوگرافی قفسه سینه (CXR)، کانسالیدیشن دو طرفه ریه دیده شد که مطابق با تشخیص پنومونی بود. فشار خون از 72/145 میلی متر/جیوه به 53/96 میلی متر/جیوه با ضربان قلب 105 در دقیقه کاهش پیدا کرد. بیمار با نارسایی حاد تنفسی به بخش مراقبت های ویژه (ICU) منتقل شده و برای وی ونتیلاسیون مکانیکی در نظر گرفته شد. در ICU، دفع ادرار حدود 50 میلی لیتر در بیش از 3 ساعت بود. در روز سوم، وی 4.5 لیتر رینگر لاکتات را در 12 ساعت دریافت کرد. مقادیر آزمایشگاهی در جدول نشان داده شده است.

 

نتایج آزمایشات بیمار 

چگونه نتایج زیر را که در ساعت 3 صبح روز سوم بعد از عمل گزارش شده است را تفسیر می کنید.

  1. تغییر در کراتینین سرم در محدوده ضریب تغییرات می باشد.
  2. بیمار دارای آسیب حاد کلیوی است که به احتمال زیاد مرتبط با سپسیس می باشد.
  3. بیمار ازوتمی پری رنال دارد.
  4. داده های کافی مبنی بر وقوع کاهش در میزان فیلتراسیون گلومرولی وجود ندارد.

بحث

جواب: B. بیمار دارای آسیب حاد کلیوی است که به احتمال زیاد مرتبط با سپسیس می باشد.

ویژگی های آزمایش ها: کراتینین سرم، مارکری از GFR است. سطح کراتینین سرم بستگی به تولید و حذف کراتینین دارد. حذف کراتینین بیشتر به GFR بستگی دارد، اما ترشح توبولار نیز حائز اهمیت است بویژه در بیمارانی که عملکرد کلیوی بشدت کاهش یافته است. در حالیکه آسیب عضلانی (بعنوان مثال. رابدومیولیز) می تواند آزاد سازی کراتینین را افزایش دهد، سپسیس می تواند تولید کراتینین را کاهش دهد، به طوریکه سطح کراتینین سرم ممکن است با وجود کاهش در GFR، افزایش نیابد. کراتینین سرم بدنبال آسیب حاد کلیوی (AKI) به آرامی افزایش می یابد. کراتینین در حجم گسترده ای توزیع می شود، تقریباً 70-60% از کل وزن بدن. افزایش در کراتینین سرم با تجویز مقادیر زیادی از مایعات و تعادل مثبت مایعات بیشتر به تاخیر می افتد. برای مثال هنگامیکه یک بیمار مبتلا به سپسیس، حجم زیادی از مایعات دریافت می کند، AKI ممکن است کمتر شناسایی شود. رسیدن به حالت پایداری از سطح کراتینین سرم نیازمند آن است که همه بخش هایی که  در آن کراتینین توزیع می شود در تعادل بین تولید و حذف باشند. معیارهای مورد توافق کنونی بین المللی برای AKI عبارتند از: افزایش نسبی در میزان کراتینین سرم (≥ 50% از سطح پایه در عرض 7 روز) و یا یک افزایش مطلق در سطح کراتینین سرم (≥0.3 میلی گرم/دسی لیتر در یک بازه زمانی 48 ساعته).

استفاده از نتایج تست های بعمل آمده در مورد این بیمار: ساعت 3 صبح روز سوم بعد از عمل، میزان کراتینین سرم با وجود AKI، کم و بیش افزایش یافت. حجم افزایش یافته از توزیع  انتظار می رود که منجر به کاهش در میزان کراتینین سرم شود، در صورتیکه GFR پایدار باشد. در خصوص این مورد بالینی ویژه، افزایش جزئی در میزان کراتینین سرم منجر به شناسایی زودهنگام AKI شد. همچنین دفع کم ادرار یکی از مشخصه های تشخیص AKI است (0.5> میلی لیتر/کیلوگرم/ساعت به مدت بیش از 6 ساعت) و ممکن است بر افزایش سطح کراتینین مقدم باشد. با این حال، AKI می تواند بدون الیگوری نیز توسعه یابد و مونیتورینگ 6 ساعته دفع ادرار لزوماً همیشه قابل اجرا و ارزیابی نیست. سپس بیمار معیارهای AKI مرحله سه را بدست آورد (یعنی، افزایش 3 برابری در میزان کراتینین سرم بالاتر از سطح پایه یا  ≥ 4 میلی گرم/دسی لیتر). با این حال، شناسایی زودهنگام AKI، امکان شناسایی سریع شدت سپسیس را فراهم می کند که می تواند شروع زودتر مراقبت های بهینه و جلوگیری از نفروتوکسین ها (یعنی ونکومایسین) را تسهیل کند. دانستن این مطلب حائز اهمیت است که AKI   علیرغم عدم هیپوتانسیون شریانی یا شوک می تواند در بیماران سپسیس تظاهر یابد. 

رویکردهای آزمایشی تشخیصی جایگزین چه مواردی هستند؟

 سیستاتین c نسبت به کراتینین ممکن است کمتر تحت تاثیر حجم عضلانی و متابولیسم قرار بگیرد، اما از سوی دیگر نسبت به کراتینین سرم برای تشخیص AKI حساسیت بیشتری ندارد. بیومارکرهای جایگزین (بعنوان مثال، نوتروفیل ژلاتیناز مرتبط با لیپوکالین [NGAL]، پروتئین متصل شونده به فاکتور رشد شبه انسولین 7[IGFBP7] و مهار کننده بافتی متالوپروتئیناز-2 می توانند آسیب کلیوی را تشخیص دهند و حاکی از AKI محتمل الوقوع باشند اما به طور مستقیم GFR را اندازه گیری نمی کنند و نباید جایگزین کراتینین سرم شوند. بررسی ادرار برای برخی از اشکالAKI  اهمیت دارد (بعنوان مثال، نفریت گلومرولی)، ولیکن فاقد حساسیت و ویژگی است. اندازه گیری کلیرانس کراتینین،  GFRرا ارزیابی می کند اما نیازمند سطح ثابتی از کراتینین سرم، کراتینین ادرار و اندازه گیری دقیق حجم ادرار است. فرمول هایی برای تصحیح کراتینین سرم برای اضافه بار مایع مطرح شده است. در این مورد، کراتینین سرم تصحیح شده بر پایه تعادل مثبت مایعات از 4.5 لیتر و حجم تخمینی از توزیعِ 45 لیتر (یعنی 60% از 75 کیلوگرم) نشان دهنده یک سرم کراتینین تصحیح شده از 1.22 میلی گرم/دسی لیتر در ساعت 3 صبح روز سوم بود.

نتایج حاصله از بیمار: پنومونی بعد از عمل که با سپسیس و AKI بغرنج شده بود، برای این بیمار تشخیص داده شد. در ادامه شرایط بیمار بهتر شده و 23 روز بعد از بستری در ICU ترخیص شد. در زمان مرخصی، میزان کراتینین سرم 0.7 میلی گرم/دسی لیتر بود. بعلت از دست رفتن حجم عضلانی در زمان ICU و تعادل پایدار مثبت مایعات، ریکاوری ممکن است بیشتر از حد نصاب برآورد شود. میزان کلیرانس کراتینین حدود 72 میلی لیتر/دقیقه/ 1.73 متر مربع در یک حجم 24 ساعته از ادرار بود که این نشان دهنده ریکاوری نسبی از AKI بود، چرا که GFR به سطوح پایه برنگشته بود.

Matthieu Legrand, MD, PhD; John A. Kellum, MD

JAMA. November 16, 2018. doi:10.1001/jama.2018.16627

ورود اعضا

خبرنامه

نام خانوادگی :
پست الکترونیکی :

کاربران فعال

ما 26 مهمان و بدون عضو آنلاین داریم

تقدیم به

این نشریه برای پاسداشت زنده یاد منوچهر صیادی که دارای سابقه ای بیش از پنجاه سال در عرصه مطبوعات٬ بخصوص نشریات پزشکی بودند تهیه و تقدیم علاقمندان میگردد.

هدف عرصه پزشکی

این نشریه‌ (ماهنامه) به منظور ارتقاء اطلاعات روز پزشکی و با هدف اطلاع رسانی برای آموزشی به روزتر بمنظور استفاده بهتر از تجارب پزشکان ایرانی پا به عرصه وجود نهاده است.

عرصه پزشکی

صاحب امتیاز: موسسه پزشکی آدوراسلامت

مدیرمسوول: دکتر شیوا متقی

                   «زیر نظر شورای نویسندگان»

 

تماس با ما

آدرس: تهران، شهرآرا، خیابان 19، پلاک 86، طبقه 1

تلفن:           88250661 - 86015849 - 09122407039

فاکس:         86015847

ایمیل: Info@arseyepezeshky.ir

تلگرام: https://telegram.me/arseyepezeshki

آمار بازدیدکنندگان

02322475
امروز
دیروز
هفته جاری
هفته گذشته
ماه جاری
ماه گذشته
بازدید کل
418
1081
5476
2305445
39533
39883
2322475

آی‌پی شما: 52.201.27.211
امروز: پنج شنبه، 01 فروردين 1398 - ساعت: 11:01:40

درباره عرصه پزشکی

با سلام

 نشريه عرصه پزشكى مطالب روز علوم پزشكى جهان را به زبان فارسى و به صورت رايگان منتشر، و براى پزشكان، داروسازان، دندان پزشكان، مراکز درمانی و مشاغل وابسته ی پزشكى ارسال مى دارد.

 اين نشريه به پاس زحمات زنده یاد مرحوم منوچهر صيادى كه بيش از ٥٠ سال سابقه حضور در عرصه نشريات؛ بخصوص نشريات پزشكى را داشتند، تهیه و تقدیم علافمندان مى گردد.

 از آنجا كه هزينه جارى اين نشريه از طريق تبليغات ميسر مى باشد، امیدواریم با کمک شما همراهان كه براستى مكمل ما در این راه مى باشيد، بتوانیم به صورت مطلوب تر ادامه طریق دهیم.

 لذا خواستاريم که با ارائه تبلیغات یا معرفی ما به شرکتها در این زمینه کوشا و همراه باشیم.

راه های تماس با عرصه پزشکی

صاحب امتیاز: موسسه پزشکی آدوراسلامت

مدیرمسوول: دکتر شیوا متقی

                «زیر نظر شورای نویسندگان»

آدرس:       تهران – شهرآرا – خیابان نوزدهم – پلاک 86 – طبقه همکف

تلفن:        88250661 - 86015849 - 09122407039

فاکس:      86015847

ایمیل:        این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید