طراحی سایت
يكشنبه 10 فروردين 1399.
امروز
  •   این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • 88250661 - 86015849

Michelle L. Holshue, M.P.H., Chas DeBolt, M.P.H., Scott Lindquist, M.D 

شیوع کورونا ویروس جدید (2019-nCoV) که در ووهان چین آغاز شد، به سرعت گسترش یافته است، با مواردی که اکنون در چندین کشور تایید شده اند. ما اولین مورد از عفونت 2019-nCoV را که در ایالات متحده تأیید شده است، گزارش می کنیم و شناسایی، تشخیص، دوره بالینی و مدیریت این مورد از جمله علائم خفیف اولیه بیمار با بروز پیشرفت به ذات الریه در روز 9 بیماری را توضیح می دهیم.

این مورد، اهمیت هماهنگی بین پزشکان و مسئولان بهداشت عمومی در سطح محلی، ایالتی و فدرال و همچنین نیاز به انتشار سریع اطلاعات بالینی مربوط به مراقبت از بیماران مبتلا به این عفونت نوظهور را برجسته می کند.

در تاریخ 31 دسامبر سال 2019، چین گزارش گروهی از موارد ذات الریه در افراد مرتبط با بازار عمده فروشی غذاهای دریایی هوانان در ووهان، استان هوبی را منتشر کرد. در 7 ژانویه سال 2020، مقامات بهداشتی چین تأیید كردند كه این گروه با كروناویروس جدید، 2019-nCoV مرتبط بوده است. اگرچه در ابتدا گزارش شده بود که این موارد با قرار گرفتن در معرض بازار غذاهای دریایی ووهان مرتبط بودند، اما داده های اپیدمیولوژیک فعلی نشان می دهند که انتقال فرد به فرد 2019-nCoV در حال وقوع است. از 30 ژانویه سال 2020، در مجموع 9976 مورد، حداقل در 21 کشور گزارش شده است، از جمله اولین مورد تایید شده عفونت 2019-nCoV در ایالات متحده، که در 20 ژانویه سال 2020 گزارش شده است. تحقیقات جهانی برای درک بهتر روند انتقال و طیف بیماری های بالینی در حال انجام هستند. این گزارش، خصوصیات اپیدمیولوژیک و کلینیکی اولین مورد عفونت 2019-nCoV را که در ایالات متحده تأیید شده است را توصیف می کند.

گزارش موردی

در 19 ژانویه سال 2020، یک مرد 35 ساله با سابقه 4 روزه سرفه و تب به کلینیک مراقبت فوری در شهر اسنومومیش، واشنگتن، مراجعه کرد. به هنگام مراجعه به کلینیک، در اتاق انتظار ماسک داشت. پس از حدود 20 دقیقه انتظار، او را به اتاق معاینه منتقل كردند و تحت ارزیابی قرار گرفت. وی اظهار داشت که پس از سفر به منظور دیدار با خانواده در ووهان چین، 15 ژانویه به ایالت واشنگتن بازگشته است. این بیمار اظهار داشت که وی هشدار بهداشتی از مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری های ایالات متحده (CDC) در مورد شیوع کروناویروس جدید در چین مشاهده کرده است و به دلیل علائم و سفر اخیرش، تصمیم گرفته است تا به پزشک معالج مراجعه کند.

شکل 1. رادیوگرافی قفسه سینه جانبی و قدامی خلفی، 19 ژانویه سال 2020 (روز 4 بیماری).

جدا از سابقه هیپرتری گلیسیریدمی، بیمار غیرسیگاری سالم بود. در معاینه فیزیکی دمای بدن 37.2 درجه سانتیگراد، فشار خون 134/87 میلی متر جیوه، نبض 110 ضربه در دقیقه، تعداد تنفس 16 تنفس در دقیقه و اشباع اکسیژن 96 درصد بود در حالی که بیمار، هوای محیط را تنفس می کرد. بعد از بررسی و شنیدن صدای ریه، رونوچی (rhonchi) تشخیص داده شد، و رادیوگرافی قفسه سینه نیز انجام شد که بدون هیچگونه ناهنجاری گزارش شد (شکل 1). تست تکثیر اسید نوکلئیک (NAAT) برای آنفلوانزا A و B منفی بود. نمونه سواب نازوفارنکس به دست آمد و برای تشخیص پاتوژنهای تنفسی ویروسی با استفاده از NAAT ارسال شد؛ پس از 48 ساعت برای کلیه پاتوژنهای مورد آزمایش از جمله آنفلوانزا A و B، پاراآنفلوآنزا، ویروس سن سی شیال تنفسی، رینوویروس، آدنو ویروس و چهار سویه کوروناویروس مشترکی که باعث ایجاد بیماری در انسان می شوند (HKU1، NL63، 229E و OC43) منفی بود.

با توجه به سابقه سفر بیمار، بخش های بهداشت محلی و ایالتی بلافاصله مطلع شدند. علاوه بر پزشک مراقبت اورژانس، وزارت بهداشت واشنگتن، مرکز عملیات اورژانس CDC را مطلع کردند. اگرچه بیمار گزارش داد که در بازار غذاهای دریایی Huanan حضور نداشته و هیچگونه ارتباط مشخصی با افراد بیمار در سفر به چین نداشته است، اما کارکنان CDC با نیاز به تست بیمار برای 2019-nCoV بر اساس CDC فعلی افراد تحت بررسی موافقت کردند. نمونه ها مطابق با راهنماي CDC جمع آوري شدند و حاوی نمونه هاي سرم و سواب نازوفارنکس و اوروفارنژیال و نازوفارنژیال بودند. پس از جمع آوری نمونه، بیمار با نظارت فعال توسط بخش بهداشت محلی به قرنطینه در خانه مرخص شد.

در 20 ژانویه سال 2020، CDC تأیید کرد که سواب های نازوفارنژیال و اوروفارنژیال بیمار برای تست 2019-nCoV با روش واکنش زنجیره پلیمراز ترنس کریپتاز معکوس ریل تایم (rRT-PCR) آزمایش شده مثبت شده است.

با هماهنگی با کارشناسان موضوع CDC، مقامات بهداشتی ایالتی و محلی ، خدمات پزشکی اورژانس و سرپرست و کارکنان بیمارستان، بیمار در بخش قرنطینه هوایی در مرکز پزشکی منطقه ای Providence برای نظارت بالینی پذیرش شد و کارمندان بخش مراقبت های بهداشتی، اقدامات احتیاطی لازم برای محافظت در برابر تماس قطرات هوا با چشم را طبق توصیه های CDC رعایت کردند.

در هنگام بستری، بیمار سرفه خشک مداوم و سابقه 2 روزه تهوع و استفراغ را گزارش داد. وی هیچ تنگی نفس یا درد قفسه سینه­ای را گزارش نداد. علائم حیاتی در محدوده طبیعی بودند. در معاینه فیزیکی، مشخص شد که بیمار دارای غشای مخاطی خشک است. سایر تست ها، عموماً نرمال بودند. پس از بستری، بیمار مراقبتهای حمایتی از جمله 2 لیتر نرمال سالین و اندانسترون را برای تهوع دریافت کرد.

شکل 2. علائم و حداکثر دمای بدن مطابق روز بیماری و روز بستری، 16 ژانویه تا 30 ژانویه سال 2020.

در روزهای 2 تا 5 بستری در بیمارستان (روزهای 6 تا 9 بیماری)، علائم حیاتی بیمار، بجز پیشرفت تب های متناوب همراه با دوره های تاکی کاردی، تا حد زیادی پایدار بود (شکل 2). بیمار به گزارش سرفه بدون خلط ادامه داد و ظاهر خسته داشت. بعدازظهر روز دوم بستری، بیمار اجابت مزاج شل را پشت سر گذاشت و ناراحتی شکم را گزارش داد. قسمت دوم اسهال طی شب گزارش شد. نمونه ای از این مدفوع برای آزمایش rRT-PCR، به همراه نمونه های تنفسی همراه (نازوفارنکس و اوروفارنکس) و سرم جمع آوری شد. جواب آزمایش مدفوع و هر دو نمونه تنفسی بعداً توسط rRT-PCR برای 2019-nCoV مثبت بودند، در حالی که نتیجه سرم منفی باقی ماند.

در این مدت روند درمان تا حد زیادی موثر بود. برای مدیریت علائم، در صورت لزوم ، داروی ضدتب متشکل از 650 میلی گرم استامینوفن هر 4 ساعت و 600 میلی گرم ایبوپروفن هر 6 ساعت تجویز می شد. وی همچنین در طول 6 روز اول بستری، 600 میلی گرم گای فنزین به دلیل سرفه مداوم و تقریباً 6 لیتر نرمال سالین دریافت کرد.

جدول 1. نتایج آزمایشگاهی بالینی.

در ابتدا فقط امکان تست آزمایشگاهی نقطه ای واحد قرنطینه بیمار، مجاز بود. مطالعات شیمیایی سرم و شمار کامل خون از روز سوم بستری در بیمارستان در دسترس بودند. نتایج آزمایشگاهی در روزهای 3 و 5 بستری (روزهای 7 و 9 بیماری) نشان دهنده لوکوپنی، ترومبوسیتوپنی خفیف و بالا رفتن سطح کراتین کیناز (جدول 1) بودند. علاوه بر این، در اندازه گیری های عملکرد کبدی تغییراتی ایجاد شده بود: میزان فسفاتاز قلیائی (68 U در لیتر)، آلانین آمینوترانسفراز (105 U در لیتر)، آمینوترانسفراز آسپارتات (77 U در لیتر)، و لاکتات دهیدروژناز (465 U در لیتر) همه در روز 5 بستری بالا رفتند. با توجه به تب های مکرر بیمار، کشت خونی در روز 4 به دست آمد. این موارد تا به امروز هیچ رشدی را نشان ندادند.

شکل 3. رادیوگرافی لترال و قدامی خلفی قفسه سینه، 22 ژانویه سال 2020 (روز 7 بیماری، روز 3 بستری).

شکل 4. رادیوگرافی قفسه سینه خلفی، 24 ژانویه 2020 (روز 9 بیماری، روز 5 بیمارستان).

یک رادیوگرافی از قفسه سینه در روز 3 بستری (روز 7 بیماری) هیچ گونه شواهدی از تراوش یا ناهنجاری گزارش نشد (شکل 3). با این حال، دومین رادیوگرافی قفسه سینه از شب 5 بستری (روز 9 بیماری) شواهدی از ذات الریه در لوب تحتانی ریه چپ را نشان داد (شکل 4). این یافته های رادیوگرافی همراه با تغییر وضعیت تنفسی که از عصر روز 5 بستری آغاز شد، هنگامی که مقدار اکسیژن اشباع بیمار با اندازه گیری پالس اکسی متری در حالی که در هوای محیط تنفس می کرد تا حد 90% کاهش یافت. در روز 6، برای بیمار،  اکسیژن مکمل شروع شد که توسط کانول بینی با 2 لیتر در دقیقه اکسیژن رسانی صورت می گرفت. با توجه به تغییر تظاهرات بالینی و نگرانی درمورد پنومونی ناشی از بستری در بیمارستان، درمان با وانکومایسین (یک دوز بارگیری 1750 میلی گرم و به دنبال آن 1 گرم به صورت داخل وریدی هر 8 ساعت یک بار تجویز می شد) و Cefepime (تزریق وریدی هر 8 ساعت) آغاز شد.

شکل 5. رادیوگرافی قدامی خلفی و لترال قفسه سینه، 26 ژانویه سال 2020 (روز 10 بیماری، روز 6 بستری).

در روز 6 بستری (روز 10 بیماری)، رادیوگرافی چهارم قفسه سینه، خط های ناصاف بازیلار در هر دو ریه را نشان داد، یافته ای مطابق با ذات الریه آتیپیک (شکل 5)، و خس خس در هر دو ریه در هنگام آسکولیشن شنیده می شد. با توجه به یافته های رادیوگرافی، تصمیم به تجویز مکمل اکسیژن، تب های مداوم بیمار، پایداری مثبت شدن2019-nCoV RNA  در چندین سایت و گزارش های منتشر شده از پیشرفت ذات الریه شدید در یک دوره منطبق با توسعه پنومونی رادیوگرافی در این بیمار، پزشکان، دلسوزانه از یک درمان ضد ویروسی تحقیقاتی استفاده کردند. درمان با Remdesivir داخل وریدی (یک محصول دارویی جدید آنالوگ نوکلئوتیدی در حال توسعه) در عصر روز 7 آغاز شد، و هیچ عارضه جانبی در ارتباط با تزریق مشاهده نشد. مصرف وانكومایسین در عصر روز 7 قطع شد و پس از منفی شدن سطح پروكالسیتونین به طور متوالی  و تست PCR منفی بینی برای استافیلوكوكوس اورئوس مقاوم به متی سیلین، سفپیم در روزهای بعد متوقف شد.

در روز 8 بستری (روز 12 بیماری)، وضعیت بالینی بیمار بهبود یافت. اکسیژن مکمل قطع شد و در حالی که در هوای محیط تنفس می کرد، مقدار اشباع اکسیژن وی به 94 تا 96 درصد افزایش یافت. خس خس های لوب تحتانی دو طرفه دیگر وجود نداشت. اشتهای او بهبود یافت و جدا از سرفه خشک متناوب و آبریزش بینی، بدون علامت بود. از 30 ژانویه سال 2020، بیمار در بیمارستان بستری است. تب ندارد و به استثنای سرفه که شدت آن در حال کاهش است، همه علائم وی برطرف شده است.

NEJM. January 31, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2001191

ورود اعضا

خبرنامه

نام خانوادگی :
پست الکترونیکی :

کاربران فعال

ما 48 مهمان و بدون عضو آنلاین داریم

تقدیم به

این نشریه برای پاسداشت زنده یاد منوچهر صیادی که دارای سابقه ای بیش از پنجاه سال در عرصه مطبوعات٬ بخصوص نشریات پزشکی بودند تهیه و تقدیم علاقمندان میگردد.

هدف عرصه پزشکی

این نشریه‌ (ماهنامه) به منظور ارتقاء اطلاعات روز پزشکی و با هدف اطلاع رسانی برای آموزشی به روزتر بمنظور استفاده بهتر از تجارب پزشکان ایرانی پا به عرصه وجود نهاده است.

عرصه پزشکی

صاحب امتیاز: موسسه پزشکی آدوراسلامت

مدیرمسوول: دکتر شیوا متقی

                   «زیر نظر شورای نویسندگان»

 

تماس با ما

آدرس: تهران، شهرآرا، خیابان 19، پلاک 86، طبقه 1

تلفن:           88250661 - 86015849 - 09122407039

فاکس:         86015847

ایمیل: Info@arseyepezeshky.com

تلگرام: https://telegram.me/arseyepezeshki

آمار بازدیدکنندگان

03242984
امروز
دیروز
هفته جاری
بازدید
ماه جاری
ماه گذشته
بازدید کل
2616
2417
2616
3222849
65229
85224
3242984

آی‌پی شما: 34.239.172.52
امروز: یکشنبه، 10 فروردين 1399 - ساعت: 22:01:22

درباره عرصه پزشکی

با سلام

 نشريه عرصه پزشكى مطالب روز علوم پزشكى جهان را به زبان فارسى و به صورت رايگان منتشر، و براى پزشكان، داروسازان، دندان پزشكان، مراکز درمانی و مشاغل وابسته ی پزشكى ارسال مى دارد.

 اين نشريه به پاس زحمات زنده یاد مرحوم منوچهر صيادى كه بيش از ٥٠ سال سابقه حضور در عرصه نشريات؛ بخصوص نشريات پزشكى را داشتند، تهیه و تقدیم علافمندان مى گردد.

 از آنجا كه هزينه جارى اين نشريه از طريق تبليغات ميسر مى باشد، امیدواریم با کمک شما همراهان كه براستى مكمل ما در این راه مى باشيد، بتوانیم به صورت مطلوب تر ادامه طریق دهیم.

 لذا خواستاريم که با ارائه تبلیغات یا معرفی ما به شرکتها در این زمینه کوشا و همراه باشیم.

راه های تماس با عرصه پزشکی

صاحب امتیاز: موسسه پزشکی آدوراسلامت

مدیرمسوول: دکتر شیوا متقی

                «زیر نظر شورای نویسندگان»

آدرس:       تهران – شهرآرا – خیابان نوزدهم – پلاک 86 – طبقه همکف

تلفن:        88250661 - 86015849 - 09122407039

فاکس:      86015847

ایمیل:        این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید