Daniel E. Jesuorobo, MD. Hung Yuan, MD.

مردی 44 ساله با سابقه سفتی قفسه سینه (تنگی نفس)، سرگیجه و حالت تهوع به همراه اپیزودهای سنکوپ به اورژانس ما مراجعه کرده است.

معاینه فیزیکی، برادیکاردی شدید 30 بار در دقیقه و فشار خون 60/98 میلی متر جیوه را نشان داد و بررسی الکتروکاردیوگرافی، بلوک دهلیزی بطنی کامل را نشان داد (شکل، پانل A). سابقه تروما در قفسه سینه، تب یا بیماری های مقاربتی وجود نداشت و ظاهر مارفانوئید نداشت. پارامترهای کامل هموگرافی و بیوشیمیایی در حد طبیعی بودند. تست تحقيقات آزمايشگاه بيماري وريدي و آزمايش هموگلوتيناسيون تروپونمال پالیدوم منفي بودند. در اکوکاردیوگرافی بالینی، یک قلب با اندازه طبیعی با کسر تخلیه بطنی چپ 76٪ را نشان داد. تنگی آئورت یا نارسایی آئورت قابل ملاحظه ای گزارش نشد. سی تی قفسه سینه، اتساع آنوریسم در سینوس راست والسالوا را نشان داد (شکل، پانل B). بیمار یک ضربان ساز موقتی دریافت کرد و آنژیوگرام عروق کرونری گشاد را ثبت کرد. تشخیص انسداد کامل دهلیزی بطنی به دلیل سینوس پاره نشده آنوریسم والسالوا انجام شد و بعد 3 روز برای وی، ضربان ساز دائمی جایگذاری شد. وی برای جراحی سینوس پاره نشده آنوریسم والسالوا مورد مشاوره قرار گرفت اما تمایلی برای انجام این کار نداشت.

شکل: (A) یک الکتروکاردیوگرام به دست آمده در اتاق اورژانس، انسداد کامل دهلیزی را نشان داد. (B) سی تی اسکن قلبی، سینوس آنوریسم والسالوا پاره شده تا سپتوم داخل بطنی را نشان داد. (C) شش ماه بعد، یک اکوکاردیوگرام، پیشرفت سینوس آنوریسم والسالوا، اتساع دهلیز چپ و افیوژن متوسط پریکارد را نشان داد.

شش ماه بعد، وی دوباره با شکایت از بیشتر شدن درد قفسه سینه به اورژانس ما مراجعه کرد  و تکرار اکوکاردیوگرام، آنوریسم والسالوا سینوس راست پاره شده تا سپتوم داخل بطنی و انسداد مسیر خروجی بطن چپ با افیوژن های متوسط پریکاردی (شکل، پانل C) را نشان داد. بیمار با ترمیم سینوس راست آنوریسم والسالوا و تعویض دریچه آئورت تحت جراحی اورژانسی قرار گرفت و به خوبی بهبود یافت.

سینوس پاره نشده آنوریسم والسالوا اغلب بدون علامت هستند. با این حال، ممکن است با انواع آسیب شناسی های قلبی ظاهر شوند. تظاهرات بالینی مختلف شامل متراکم شدن اجزای همجوار که منجر به انسداد مجرای خروجی بطن راست، برگشت خون از دریچه سه لتی، برگشت خون از دریچه آئورت، سندرم حاد عروق کرونر و انسداد دهلیزی بطنی کامل به واسطه پارگی سپتوم داخل بطنی می­شود. در برخی موارد نادر ممکن است تنگی نفس، تپش قلب یا آنژین وجود داشته باشد. همچنین مواردی وجود دارد که در آن ها یافته های اولیه ممکن است آریتمی یا فیبریلاسیون دهلیزی باشد. سینوس بزرگ آنوریسم های والسالوا می تواند به عنوان یک نیدوس (مرکز تجمع عفونت) برای تشکیل ترومبوس تلقی شود. شریان های کرونر اصلی که توسط آنوریسم با ایجاد ترومبوس، انسداد یافته اند، منجر به بیماری ایسکمیک قلبی می شوند. این بیماران اغلب با علائم مقلد سندرمهای حاد عروق کرونر همراه هستند. روشهای تصویربرداری خط اول در تشخیص سینوس آنوریسم والسالوا شامل اکوکاردیوگرام از راه قفسه سینه و از راه مری است. CT اسکن قلبی، MRI و آئورتوگرافی با کنتراست به عنوان تست های تکمیلی یا تأیید کننده استفاده شده اند. چندین گزارش موردی، گزارش کرده اند که تشخیص زودرس و مداخله جراحی منجر به نتایج خوبی برای سینوس پاره نشده علائم دار آنوریسم های والسالوا می شود. یک گزارش موردی، بازگشت به ریتم سینوسی در بیمار مبتلا به انسداد کامل قلب پس از عمل جراحی را نشان داد. سینوس پاره نشده آنوریسم والسالوا اگرچه نادر است، اما علل احتمالی عوارض قلبی عروقی قابل توجه و مرگ و میر در صورت عدم تشخیص است. شاخص بالایی از عدم اطمینان مورد نیاز است و اکوکاردیوگرافی یک روش تصویربرداری ساده اما مؤثر برای تشخیص بیشتر موارد است.

j.amjmed. VOLUME 133, ISSUE 6, E309-E310, JUNE 01, 2020