طراحی سایت
پنجشنبه 1 فروردين 1398.
امروز
  •   این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • 88250661 - 86015849

Michelle Sholzberg, MDCM, MSc; Yan Xu, MD

یک مرد 74 ساله با شروع حاد و خودبخود گیجی و سردرد مراجعه کرد. او ضربه به سر یا سقوط نداشت. سابقه فیبریلاسیون دهلیزی با یک خطر سکته مغزی سالیانه 2.9% (براساس امتیازات حساب شده برای فشار خون و سن بیشتر یا مساوی 65 سال با استفاده از امتیازCHA2DS2-VASc) داشت.

 او با ریواروکسابان، 20 میلی گرم روزانه تحت درمان بود. آخرین دُوز را 14 ساعت قبل از حضور مصرف کرده بود. دیگر داروهایش شامل: رامیپریل و رزواستاتین بود. در معاینه فیزیکی ، فشار خون بیمار 96/157 میلی متر جیوه و ضربان قلبش 72 در دقیقه و امتیاز کما گلاسگو 14 (با بازه 15-3 که 15 نشان دهنده بهترین وضعیت نورولوژیکی می باشد) بود. توموگرام کامپیوتری (CT) سر هماتوم ۵/۲  سانتیمتری سابدورال حاد سمت چپ با اثر توده را نشان داد. او نیازمند تخلیه جراحی فوری بود و تیم جراحی اعصاب با توجه به خطر خونریزی حین جراحی، قبل از جراحی، مشاوره درخواست دادند. نتایج تست های آزمایشگاهی در این جدول نشان داده شده اند.

مقادیر تست آزمایشگاهی بیمار

شما این نتایج را چگونه تفسیر می کنید؟

الف. وضعیت هموستاتیک بیمار برای جراحی مناسب است زیرا aPTT طبیعی است که اثر ضدانعقادی ریواروکسابان را رد می کند.

ب. وضعیت هموستاتیک بیمار برای جراحی مناسب نیست زیرا PT غیرطبیعی نشان دهنده اثر ضدانعقادی ریواروکسابان است.

ج. وضعیت هموستاتیک بیمار قابل ارزیابی نیست زیرا زمان لخته ترومبین نامشخص است.

د. وضعیت هموستاتیک بیمار قابل ارزیابی نیست زیرا INR ، نامشخص است.

پاسخ

ب. وضعیت هموستاتیک بیمار برای جراحی مناسب نیست زیرا PT غیرطبیعی نشان دهنده اثر ضدانعقادی ریواروکسابان است.

ویژگی های تست

زمان پروترومبین (PT) و زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال شده (aPTT) تست هایی انعقاد محور هستند که طول زمان مورد نیاز برای تشکیل لخته در حضور واکنش گرهای خاصی را اندازه می گیرند. PT فعالیت مسیر انعقاد خارجی (فاکتور VII) و مسیر مشترک (فاکتورهای II، V، x) را اندازه می گیرند و در ابتدا برای کنترل درمان آنتاگونیست ویتامین K (برای مثال وارفارین) معرفی شدند. aPTT فعالیت مسیر انعقاد داخلی (فاکتورهای VIII، IX، XI و XII) و مسیر مشترک انعقادی را اندازه می گیرد و به عنوان یک غربالگری پیش از جراحی برای افراد پرخطر مبتلا به هموفیلی ایجاد شد اما بعدا برای کنترل درمان با هپارین تفکیک نشده اعتبار پیدا کرد.

ضدانعقادهای خوراکی مستقیم (DOACs) دابیگاتران، ریواروکسابان، آپیکسابان و ادوکسابان، فارماکوکینتیک قابل اعتماد دارند و تحت تاثیر دریافت ویتامین K قرار نمی گیرند. بنابراین برخلاف وارفارین نیازمند تست انعقادی نیستند. علاوه براین، DOACs ، نیمه عمرهای کوتاه (از 7 تا 20 ساعت) دارند که یک مزیت افزوده نسبت به وارفارین در شرایط اورژانس می باشد.

اندازه گیری اثر ضدانعقادی DOACs در شرایط خاص (مانند خونریزی شدید یا نیاز به پروسه های تهاجمی اورژانسی) می تواند مفید باشد تا سبب آگاه شدن از نیاز به درمان هایی برای برقراری مجدد هموستاز شود. براساس مطالعات فارماکوکینتیک، PT افزایش یافته نشان دهنده اثر گردشی مهارکننده Xa مستقیم (عوامل تایید شده توسط وزارت غذا و دارو [FDA] شامل ریواروکسابان، آپیکسابان و ادوکسابان) می باشد در حالی که aPTT افزایش یافته، نشان دهنده اثر دابیگاتران، یک مهارکننده ترومبین مستقیم در بیماران دریافت کننده درمان است. گرچه حساسیت PT برای تشخیص اثر ضدانعقادی مناسب بالینی ریواروکسابان 74% و برای آپیکسابان 56% می باشد. تغییرات قابل توجهی در ارزیابی حساسیت وابسته به واکنش گر PT استفاده شده وجود دارد. aPTT، حساسیت بیشتری برای اثر دابیگاتران دارد اما در تشخیص اثر مهارکننده های Xa مستقیم، کمک کننده نیست. در حالی که PT و aPTT می توانند به ارزیابی کیفیت حضور اثر DOAC کمک کنند، این نتایج نمی تواند برای تشخیص درمانی در مقابل اثرات فوق درمانی استفاده شوند.

کاربرد برای این بیمار

میزان PT افزایش یافته، نشان دهنده اثر ضدانعقاد ریواروکسابان در زمان آزمایش است. نتیجه تست PT در ترکیب با تظاهر بالینی بیمار و احتیاج به جراحی فوری به این معناست که بیمار از عوامل انعقادی و آنتی فیبرینولیتیک ها یا یک عامل معکوس خاص برای حفظ دوباره هموستاز نفع خواهد برد. گرچه به کار بردن عوامل پیش هموستاتیک برای تصحیح کوآگولوپاتی مرتبط با DOAC برای حفظ حیات یا خونریزی عمده توصیه می شوند، این مورد یک اندیکاسیون به غیر از آن چیزی است که روی اتیکت دارو وجود دارد. آندگزانت آلفا اخیرا توسط FDA برای بازگشت مهارکننده های فاکتور مستقیم Xa تایید شدند. بررسی دقیق بیمار و متغیرهای خاص زمینه ای مانند شدت خونریزی و خطر ترومبوآمبولی برای به حداکثر رساندن مصرف مناسب، مهم است.

عملکرد کلیه و کبد بیمار، طبیعی بود که این موضوع مهم است زیرا اختلال عملکرد کبد و کلیه می تواند نیمه عمر حذف DOACs را طولانی کند. همچنین بیمار هیچ گونه دارویی که بر متابولیسم ریباروکسابان تاثیر بگذارد مصرف نمی کند. به خصوص مهارکننده های P- گلیکوپروتئین (برای مثال وراپامیل، دروندارون) و CYP3A4 (برای مثال ریتوناویر) می تواند نیمه عمر حذف را طولانی کند.

زمانبندی آخرین دوز نیز باید در ارزیابی بیماران با خونریزی در ارتباط با DOAC در نظر گرفته شود؛ براساس مطالعات فارماکوکینتیک ریواروکسابان 2 تا 3 ساعت بعد از خوردن غلظتش در پلاسما به حداکثر می رسد. بنابراین پارامترهای انعقاد می تواند به شکل کاذب قبل از وقوع جذب سیستماتیک کامل طبیعی باشدکه این موضوع به ویژه در بیمارانی که سهوا یا عمدا دوز بیش از حد دارو را دریافت می کنند، مهم است. این بیمار، آخرین دوز ریواروکسابان را 14 ساعت قبل از حضور دریافت کرده بود که فراتر از 9 تا 12 ساعت فاصله ایست که انتظار می رود سطوح DOAC پلاسما به شکل معناداری کاهش یابد.

گرچه ممکن است تست ضدانعقاد تکرار شده هنگامی که زمان آخرین مصرف مشخص نیست یا  برای ارزیابی یک اثر ضدانعقاد مستمر به دلیل توزیع دوباره DOAC از فضای خارج عروقی به دنبال بازگشت دارو، کاربرد داشته باشد.

رویکردهای آزمایش تشخیصی جایگزین چه هستند؟

یک ارزیابی ضدXa با استفاده از یک کالیبراتور اختصاصی دارو ، سطوح پلاسمای تخمین زده شده از مهارکننده های Xa مستقیم فراهم آورد. در این آزمایش، پلاسمای بیمار به یک واکنشگر تجاری رنگ سنجی در حضور فاکتور X فعال شده اضافه شد، هدف مهارکننده های Xa مستقیم بود. به طور مشابه، زمان ترومبین رقیق، تخمینی از سطح پلاسمایی دارو برای دابیگاتران فراهم آورد. در صورت امکان، این آزمایش ها باید در شرایط خونریزی عمده در بیمارانی که یک DOAc دریافت می کنند، استفاده شود. به طور کلی، سطوح پلاسمایی دارو از هر DOAC کمتر از 30 نانوگرم در میلی لیتر که توسط ارزیابی ضدXa یا زمان ترومبین رقیق حاصل می شود،  عدم وجود یک اثر ضدانعقادی چشمگیر را نشان می دهد.

اگر زمان ترومبین رقیق در دسترس نباشد، زمان لخته شدن ترومبین، یک تست انعقادی رایج که بسیار حساس (100%) به دابیگاترون است می تواند برای حذف اثر آن استفاده شود. گرچه یک زمان لخته شدن ترومبین افزایش یافته نمی تواند بین مقدار بالینی یا سطوح دابیگاتران ناچیز تمایز قائل شود. توجه داشته باشید در حالی که زمان لخته شدن ترومبین به مهارکننده های ترومبین مستقیم حساس است اما برای تشخیص اثر مهارکننده Xa مستقیم، مانند اثر ریواروکسابان یا آپیکسابان مفید نیست.

پیامدهای بیمار

ارزیابی ضد Xa برای ریواروکسابان به دست آمد و در 167.5 نانوگرم در میلی لیتر (بیشتراز 30 نانومیلی گرم در میلی لیتر نشان دهنده اثر ریواروکسابان) گزارش شد. یک عامل برگشت پذیر اختصاصی در دسترس نبود. بنابراین این بیمار کنسانتره کمپلکس پروترمبین را در دز 2000IU و ترانگزامیک اسید (یک عامل آنتی فیبرینولیتیک) در یک گرم با توجه به شدت خونریزی،زمان آخرین دز ریواروکسابان و نیاز به جراحی فوری را دریافت کرد. جراحان به یک مداخله جراحی اعصاب بدون عارضه اقدام کردند. سی تی اسکن بعد از جراحی، بهبود هماتوم سابدورال را نشان داد، علائم بیمار طی پیگیری چند روزه برطرف شدو او ترخیص شد. شرایط نورولوژیک او یک ماه بعد نیز پایدار باقی ماند. با استفاده از یک مدل تصمیم گیری مشترک، تصمیم گرفته شد تا توقف ضدانعقاد ادامه یابد و درمان ضدترومبوتیک در آینده دوباره ارزیابی شود.

نتایج پایانی بالینی

-     PT افزایش یافته برای مهارکننده های ضد Xa و یک aPTT افزایش یافته برای دابیگاتران نشان دهنده مقدار بالینی اثر دارو در زمان آزمایش می باشد.

-     تست های انعقاد DOAC خاص مانند ارزیابی ضد Xa و زمان ترومبین رقیق ممکن است به تصمیمات بالینی در بیماران مبتلا به خونریزی یا آن هایی که نیازمند جراحی فوری هستند کمک کند.

-     تا 50 درصد افرادی که یک مهارکننده Xa مستقیم با اثر ضدانعقاد مقدار بالینی دریافت می کنند می توانند یک PT طبیعی داشته باشند. بنابراین، نتایج PT طبیعی نمی تواند برای حذف وجود ریواروکسابان در حال گردش، آپیکسابان یا اثر ادوکسابان استفاده شوند.

-     نیاز است تا زمان آخرین مصرف DOAC در نظر گرفته شود. اطلاعات درمورد زمان آخرین دوز، دوز مصرف شده و نیمه عمر دارو در تفسیر نتایج تست انعقادی مهم هستند.

-     نتایج تست انعقاد سریال می تواند در زمان ارزیابی یک بیمار با خونریزی مرتبط با DOAC بخصوص وقتی که زمان آخرین دوز نامشخص است یا پس از برگشت دارو مفید باشند.

JAMA.  September 14, 2018.

ورود اعضا

خبرنامه

نام خانوادگی :
پست الکترونیکی :

کاربران فعال

ما 37 مهمان و بدون عضو آنلاین داریم

تقدیم به

این نشریه برای پاسداشت زنده یاد منوچهر صیادی که دارای سابقه ای بیش از پنجاه سال در عرصه مطبوعات٬ بخصوص نشریات پزشکی بودند تهیه و تقدیم علاقمندان میگردد.

هدف عرصه پزشکی

این نشریه‌ (ماهنامه) به منظور ارتقاء اطلاعات روز پزشکی و با هدف اطلاع رسانی برای آموزشی به روزتر بمنظور استفاده بهتر از تجارب پزشکان ایرانی پا به عرصه وجود نهاده است.

عرصه پزشکی

صاحب امتیاز: موسسه پزشکی آدوراسلامت

مدیرمسوول: دکتر شیوا متقی

                   «زیر نظر شورای نویسندگان»

 

تماس با ما

آدرس: تهران، شهرآرا، خیابان 19، پلاک 86، طبقه 1

تلفن:           88250661 - 86015849 - 09122407039

فاکس:         86015847

ایمیل: Info@arseyepezeshky.ir

تلگرام: https://telegram.me/arseyepezeshki

آمار بازدیدکنندگان

02322384
امروز
دیروز
هفته جاری
هفته گذشته
ماه جاری
ماه گذشته
بازدید کل
327
1081
5385
2305445
39442
39883
2322384

آی‌پی شما: 52.201.27.211
امروز: پنج شنبه، 01 فروردين 1398 - ساعت: 11:01:09

درباره عرصه پزشکی

با سلام

 نشريه عرصه پزشكى مطالب روز علوم پزشكى جهان را به زبان فارسى و به صورت رايگان منتشر، و براى پزشكان، داروسازان، دندان پزشكان، مراکز درمانی و مشاغل وابسته ی پزشكى ارسال مى دارد.

 اين نشريه به پاس زحمات زنده یاد مرحوم منوچهر صيادى كه بيش از ٥٠ سال سابقه حضور در عرصه نشريات؛ بخصوص نشريات پزشكى را داشتند، تهیه و تقدیم علافمندان مى گردد.

 از آنجا كه هزينه جارى اين نشريه از طريق تبليغات ميسر مى باشد، امیدواریم با کمک شما همراهان كه براستى مكمل ما در این راه مى باشيد، بتوانیم به صورت مطلوب تر ادامه طریق دهیم.

 لذا خواستاريم که با ارائه تبلیغات یا معرفی ما به شرکتها در این زمینه کوشا و همراه باشیم.

راه های تماس با عرصه پزشکی

صاحب امتیاز: موسسه پزشکی آدوراسلامت

مدیرمسوول: دکتر شیوا متقی

                «زیر نظر شورای نویسندگان»

آدرس:       تهران – شهرآرا – خیابان نوزدهم – پلاک 86 – طبقه همکف

تلفن:        88250661 - 86015849 - 09122407039

فاکس:      86015847

ایمیل:        این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید