طراحی سایت
سه شنبه 29 مرداد 1398.
امروز
  •   این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • 88250661 - 86015849

Sara H. Javid, MD; Benjamin O. Anderson, MD

شاید بتوان گفت در طول 20 سال گذشته، اهمیت کنترل و تمرکز بر روی ناحیة زیر بغل به سرعت نسبت به سایر نقاط درگیر در جراحی پستان پیشی گرفته است. بافت برداری غدد لنفاوی نگهبان (SLN) نسبت به کالبد شکافی غدد لنفاوی زیر بغل (ALND) برای مشخص ساختن مرحله بیماری در کسانی که به لحاظ بالینی در نواحی آگزیلاری مشکل نداشتند تقدم گرفته و در اوایل سال 2000، پس از آن که آزمایش های چندین مؤسسة تک واحدی و چند واحدی هم ارزش بودن آزمایش های بافت برداری SLN و ALND را به منظور، مورد توجه قرار دادن زیر بغل در بیمارانی که در مراحل اولیة بیماری به سر می بردند  به عنوان استاندارد مراقبت در نظر گرفته شد.

 

این فرض که بیمارانی که غدة مثبت و زیر بغل های بالینی منفی داشتند، می توانستند بدون خطر فقط تحت بافت برداری SLN قرار گیرند، یادآور نتیجة آزمایش های تصادفی B-04 که توسط مرکز طرح ملی جراحی کمک کنندة پستان و روده در دهة 1970 انجام گرفت می باشد که در آن نصف زنانی که تومورهای غده مثبت داشتند و تحت ALND یا پرتو نگاری زیر بغلی قرار نگرفتند، در اواسط ماه پانزدهم بعد از جراحی، عود زیر بغل داشتند. پس زمانی که آزمایش Z001 گروه سرطان شناسی دانشگاه جراحان آمریکا در سال 2011 منتشر شد که در آن اظهار داشت زنانی که سرطان پستان T1-2N0 بالینی داشته و تحت درمان حفظ پستان BCT بودند و 1 یا 2 SLN مثبت داشتند، می توانستند بدون وجود هر گونه تهدید نسبت به بقایشان و یا هر گونه خطر موضعی، از انجام ALND صرف نظر کنند، این گزارش ابتدایی به دلیل دوام ناکافی (6 سال) مورد انتقاد بسیاری واقع شد.

آزمایش های تصادفی آتی نیز به طور مشابه به این نتیجه دست یافتند که بافت برداری SLN برای بیماران غدة منفی بالینی زمانی که تحت پرتو نگاری زیر بغل قرار گرفتند به تنهایی کافیست. این موضوع اعتماد بیشتری را نسبت به موضوع حذف ALND در میان بیمارانی که تحت درمان BCT قرار داشته و متاستاز زیر بغلی SLN محدودی داشتند جلب می کند.

در سال 2016، نتایج به روز شدة آزمایش Z11 تأیید کرد که عود موضعی در زنانی که فقط تحت درمان SLN قرار گرفتند با زنانی که تحت درمان ALND قرار گرفتند برابری می کند. با این وجود، میزان حمایت این شیوه از ساده سازی و کاهش روش های درمانی (ALND) در جامعة جراحی خارج از مراکز پزشکی علمی مهم پذیرفته شده است.

مورو و همکارانش به دنبال ارزیابی دیدگاه های جراحان در رابطه با حذف ALND پس از انتشار آزمایش Z0011 و نتایجش رفتند و هدفشان بررسی رابطة میان این دیدگاه ها با تخصص جراحی، موقعیت جغرافیایی به کار گیری روش، تعداد بیماران و نقش آن در مراقبت از سرطان پستان چند زمینه ای (وابسته به چند رشتة علمی) بود. آن ها همچنین پیوند و تداعی رویکردهای جراحی در خصوص جراحی زیر بغل را با سایر روش های جراحی پستان در حال تغییر مقایسه کردند (در این مورد، تفاوت، عدم رنگ پذیری تومور به عنوان حاشیة منفی می باشد). از میان 488 جراح دعوت شده که مسئولیت رسیدگی به 5080 بیمار با سرطان مرحلة 1 یا 2 که در طول سال های 2013 تا 2015 و در جورجیا یا مرکز مراقبت های لس آنجلس تحت درمان بودند، همه گیر شناسی و مناطق ثبت نتایج (SEER) را داشتند، 376 جراح (77%) پاسخگو بودند. بررسی ها طرح کلی و خلاصة این نمونه ها را ارزیابی کردند تا تحقیق کنند آیا جراحان برای اجرای ALND در بیماران مرحلة یک بالینی، از طریق تغییر دادن میزان دخیل بودن SLN در طرح ریزی BCT یا ماستکتومی شایسته هستند یا خیر. در این رابطه، جراحان بر اساس تمایلشان به انجام ALND به سه گروه تقسیم شدند (کم، اختیاری، زیاد). به موازات این عمل، از جراحان راجع به اینکه تعریفشان از حاشیة منفی که مانع ضرورت اجرای برش مجدد لامپکتومی می شود چیست.

در طرح ریزی بیماری SLN کمینه (تومورهای تنها و جدا افتاده و/یا میکرومتاستاز)، اکثر جراحان (حدوداً 87%) ترجیح می دهند که در راستای یافته های آزمایش Z001، ALND را به کار نبرند. اگر چه حدوداً 37% آنان اظهار داشتند که در بیماری میکرومتاساتازیک و در طرح ریزی دو SLN، روش ALND را به کار نمی برند که در واقع یکی از ایده هایی می باشد که از معیارهای آزمایش Z0011 منتج می شود. جراحانی که سالیانه تعداد کمتری جراحی پستان داشتند، بیشتر ALND را توصیه می کردند. از طرف دیگر، جراحانی که تمایل کمتری به انجام ALND داشتند نسبت به جراحانی که تمایل بیشتری برای این کار داشتند، به انجام روش لامپکتومی عدم رنگ پذیری تومور رغبت بیشتری نشان دادند. (حدوداً 72% در مقایسه با 42%). تجزیه و تحلیل عود کردن های چند زمینه ای نشانگر این بود که تمایل کمتر جراحان برای توصیة ALND با بیشتر بودن تعداد بیماران مبتلا در هر سال، لامپکتومی عدم رنگ پذیری تومور در حاشیه ها، مراقبت از سرطان پستان چند زمینه ای و مکان جغرافیایی به کار گیری این روش رابطه دارد. 

این موضوع که جراحان در به کار گیری روش های جدید به کندی عمل کرده اند موضوع تازه ای نیست. بر خلاف انتشار آزمایش تصادفی B-06 انجام شده توسط مرکز NSABT در سال 1985 که نشان دهندة هم ارزش بودن BCT با ماستکتومی در درمان سرطان در مراحل اولیه بود، تا 5 سال پس از انتشار این مقاله، فقط 35% زنانی که در مرحلة اول سرطان بودند به عنوان افرادی که تحت روش BCT قرار گرفتند در منطقة SEER ثبت شده اند. حتی پس از توصیة اجرای BCT برای سرطان پستان در مراحل اولیه توسط همایش مؤسسات ملی اجماع سلامت که در سال 1990برگزار شد، تا سال 1995، فقط 60% بیماران در مرحلة اول و 39% بیماران در مرحلة دوم سرطان پستان، با تفاوت های جغرافیایی چشمگیر در منطقة SEER، نسبت به انجام BCT اقدام نمودند. در سال 2005، دانشگاه آمریکایی جراحان، بافت برداری سوزن هسته ای (CNB) را در مقایسه با جراحی بافت برداری به عنوان روش معتبر پیشنهاد کردند. جراحی بافت برداری روشی به منظور تشخیص ناهنجاری های شناسایی شده در تصویر بود که متعاقباً به عنوان روشی برای ارزیابی کیفیت توسط برنامة ملی اعتباربخشی در رابطه با مراکز پستان (2010)، جامعة آمریکایی جراحان پستان (2010) و سازمان تحقیق و بررسی کیفیت مراقبت از سلامتی (2014) اتخاذ شد. بر خلاف تمام این تلاش ها، نرخ جراحی بافت برداری پستان در ایالات متحده 32% باقی مانده است.

چه چیزی عملکرد جراحان را به کیفیت بیشتر و استفاده از روش های مبتنی بر شواهد سوق می دهد؟ مدت هاست مشخص شده که آگاه ساختن مردم از عملکرد آن ها در مقایسه با همسالانشان می تواند به خوبی سبب افزایش کیفیت عملکرد آن ها شود. این موضوع به اثر هاوترون معروف است. یک مطالعة ویژه که توسط تیجو و همکارانش انجام گرفت، این موضوع را در رابطه با 46 جراح (جراحان متخصص پستان و جراحان عمومی) یک بیمارستان بزرگ و 14 نظامة مراقبت از سلامتی، مورد بررسی قرار داد. آن ها پیوستگی بین فراهم کردن نتایج عملکرد فردی و یا نظام های گسترده را با جراحان و نتیجة پیروی شان در میزان کیفیت CNB در تشخیص تشخیص سرطان پستان را بررسی کردند. جراحان اطلاعات مربوط به پیروی شان از این روش و میزان کیفیت آن را مانند اطلاعات پیروی همة جراحان ادغام یافته و یا فردی شناسایی نشدة در نظام های مراقبت از سلامتشان، به صورت الکترونیکی و نامه دریافت کردند. این بررسی و مداخله توأم است با خلاصة یک آموزش متمرکز شده توسط معیارهای ملی که CNB را به عنوان معیار مراقبت پیشنهاد می کند. جراحان آگاه بودند که اطلاعات مربوط به استفادة CNB توسط آن ها به طور سالیانه بازبینی و به رئیس بیمارستان اطلاع داده خواهد شد. پیروی نظام های گسترده از این ارزیابی، از نرخ پایة ارجحیت مداخلة 80% به 96% رسید. زمانی که این مقدار بازخورد برای عملکرد جراحان در نظر گرفته شد، جراحان عمومی به خوبی جراحان متخصص پستان عمل کردند.

مورو و همکارانش اذعان می کنند آن دسته از تدابیر آموزشی که جراحان کم کار را مورد هدف قرار می دهند باید توسعه یابند تا موجب پیشبرد تغییراتی در طرز عملکرد جراحان شوند. به علاوه، ممکن است تدابیر سختگیرانه تری مورد نیاز باشند. در این عصر حفظ گواهی بورد تخصص ویژه از بورد جراحی آمریکا، مجال برای پیوند دادن ایدة پیروی با میزان کیفیت، مانند حذف ALND در طرح ریزی متاستاز SLN، هم چنان که عملکرد معیار سنجش ارزش کار جراحان است، وجود دارد. با افزایش آشکار شدن عملکرد یک نفر نسبت به همسالانش و معیارهای عملکرد مبتنی بر شواهد، توأم با حمایت یک گروه معتبر و محترم، هم چون بورد جراحی آمریکا، به سمت ارزیابی مراقبت و تحویل نتایج آن، تغییرات قابل ملاحضه ای انتظار خواهد رفت.

JAMA Oncol.  July 12, 2018.

ورود اعضا

خبرنامه

نام خانوادگی :
پست الکترونیکی :

کاربران فعال

ما 29 مهمان و بدون عضو آنلاین داریم

تقدیم به

این نشریه برای پاسداشت زنده یاد منوچهر صیادی که دارای سابقه ای بیش از پنجاه سال در عرصه مطبوعات٬ بخصوص نشریات پزشکی بودند تهیه و تقدیم علاقمندان میگردد.

هدف عرصه پزشکی

این نشریه‌ (ماهنامه) به منظور ارتقاء اطلاعات روز پزشکی و با هدف اطلاع رسانی برای آموزشی به روزتر بمنظور استفاده بهتر از تجارب پزشکان ایرانی پا به عرصه وجود نهاده است.

عرصه پزشکی

صاحب امتیاز: موسسه پزشکی آدوراسلامت

مدیرمسوول: دکتر شیوا متقی

                   «زیر نظر شورای نویسندگان»

 

تماس با ما

آدرس: تهران، شهرآرا، خیابان 19، پلاک 86، طبقه 1

تلفن:           88250661 - 86015849 - 09122407039

فاکس:         86015847

ایمیل: Info@arseyepezeshky.ir

تلگرام: https://telegram.me/arseyepezeshki

آمار بازدیدکنندگان

02645892
امروز
دیروز
هفته جاری
بازدید
ماه جاری
ماه گذشته
بازدید کل
4361
3143
9864
2617734
73278
71538
2645892

آی‌پی شما: 3.83.192.109
امروز: سه شنبه، 29 مرداد 1398 - ساعت: 18:05:56

درباره عرصه پزشکی

با سلام

 نشريه عرصه پزشكى مطالب روز علوم پزشكى جهان را به زبان فارسى و به صورت رايگان منتشر، و براى پزشكان، داروسازان، دندان پزشكان، مراکز درمانی و مشاغل وابسته ی پزشكى ارسال مى دارد.

 اين نشريه به پاس زحمات زنده یاد مرحوم منوچهر صيادى كه بيش از ٥٠ سال سابقه حضور در عرصه نشريات؛ بخصوص نشريات پزشكى را داشتند، تهیه و تقدیم علافمندان مى گردد.

 از آنجا كه هزينه جارى اين نشريه از طريق تبليغات ميسر مى باشد، امیدواریم با کمک شما همراهان كه براستى مكمل ما در این راه مى باشيد، بتوانیم به صورت مطلوب تر ادامه طریق دهیم.

 لذا خواستاريم که با ارائه تبلیغات یا معرفی ما به شرکتها در این زمینه کوشا و همراه باشیم.

راه های تماس با عرصه پزشکی

صاحب امتیاز: موسسه پزشکی آدوراسلامت

مدیرمسوول: دکتر شیوا متقی

                «زیر نظر شورای نویسندگان»

آدرس:       تهران – شهرآرا – خیابان نوزدهم – پلاک 86 – طبقه همکف

تلفن:        88250661 - 86015849 - 09122407039

فاکس:      86015847

ایمیل:        این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید