طراحی سایت
چهارشنبه 2 مرداد 1398.
امروز
  •   این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • 88250661 - 86015849

Quentin R. Youmans, MD; Erin D. Unger, MDKeith H. Benzuly, MD

مورد: یک خانم 36 ساله سالم با سه نوبت بارداری و سه نوبت زایمان با سابقه آسم و زایمان سزارین الکتیو 11 روز قبل با سه روز درد قفسه سینه فعالیتی به بخش اورژانس مراجعه کرد. درد فشارنده و تحت جناغی بود اما وی منکر انتشار درد یا تنگی نفس، تهوع، استفراغ یا تعریق شد.

در معاینه فیزیکی، فشار خون او 105/167 میلی متر جیوه در هردو دست بود، ضربان قلب 71 در دقیقه و تعداد تنفس 18 در دقیقه و اشباع اکسیژن 98% در هوای اتاق بود. اریابی های اولیه آزمایشگاهی سطح تروپونین I را 0.12 نانوگرم در میلی لیتر (گستره مرجع، 0.04- 0.00 نانوگرم در میلی لیتر) نشان داد. الکتروکاردیوگرام ریتم سینوسی طبیعی با فرورفتن قطعه ST منتشر اما بدون موج های  qیا بالا رفتن قطعه ST را نشان داد (شکل چپ). آنژیوگرافی توموگرافی کامپیوتری آمبولی ریه یا دایسکشن آئورت را نشان نداد. اکوکاردیوگرافی کسر تخلیه بطنی چپ را 53% با آکینزی آپیکال و بدون درگیری دریچه ای نشان داد.

شکل

یافته های بالینی از الکتروکاردیوگرافی 12 لید (چپ) و آنژیوگرافی کرانیال ابلیک قدامی راست از شریان نزولی قدامی چپ در طول دیاستول (راست). برای بیمار آسپرین و تیکاگرلور، انفیزیون هپارین و متوپرورول تارتارات برای درمان انفرکتوس میوکاردیال بدون بالا رفتن قطعه  STشروع شد. بیمار تحت آنژیوگرافی کرونری قرار گرفت (شکل راست).

سپس چه کار انجام دهیم؟

A. به کار گرفتن درمان ترومبولیتیک

B. فقط ادامه درمان طبی با یک بتابلاکر و درمان ضد پلاکتی

C. انچام مداخله کرونری از طریق پوست (PCI)

D. ارجاع برای گرفت بای پس شریان کرونری (CABG)

بحث

تشخیص: دایسکشن شریان کرنری خودبه خود (SCAD)

آنچه باید انجام دهیم:

B. فقط ادامه درمان طبی با یک بتابلاکر و درمان ضد پلاکتی

نکات کلیدی برای تشخیص صحیح اپیدمیولوژی و ویژگی های آنژیوگرافیک منحصر به فرد SCAD هستند. هیئت متخصصان درمان طبی برای این شرایط را پیشنهاد می دهند. ترومبولیز خطر گسترش را دارد زیرا ایجاد عروق جدید به شکل مکانیکی با PCI یا جراحی CAVG انجام می شود؛ این مداخلات برای بیماران منتخب در نظر گرفته می شود.

SCAD هرچه بیشتر به عنوان یک علت از سندروم کرونری حاد (ACS) شناخته می شود. شیوع SCAD در ACS بین یک و چهار درصد تخمین زده می شود اما ممکن است شناخته یا تشخیص داه نشود. زنان بیش از 90 درصد موارد را شامل می شوند و شیوع بیش از 35% در زنان جوان تر از 50 سال با ACS گزارش شده است. شرایطی که یکپارچگی دیواره عروق به شکل جانبی تحت تاثیر قرار می گیرند یا فشار برشی افزایش می یابد، خطر دایسکشن را افزایش می دهند. دیسپلازی فیبروماسکولار در 25 تا 86 درد بیمارن در مطالعات کوهورت وجود دارد. حامگی، شامل چندین زایمان عامل خطر مهم دیگری است. اغلب موارد طی چهار هفته از زایمان رخ می دهد.

در بیماری شریان کرونری آترواسکلروتیک، پارگی یا خراش پلاک باعث شروع آبشار ترمبوتیک (داخل عروقی) می شود که باعث ایسکمی می شود. پاتولوژی SCAD کم تر شناخته شده است. یک فرضیه این است که هماتوم در دیواره شریان کرونری، دایسکشن را شروع می کند. هماتوم اینترامورال ممکن است از طریق یک برش در اینتیما یا به واسطه خونریزی خودبه خود از وازاوازروم شکل گیرد. لومن کرونری حقیقی فشرده می شود و ممکن است تشکیل لخته رخ دهد. نهایتاً این امرمنجر به ایسکمی یا انفارکتوس میوکاردیال می شود.

بروز بالینی SCAD اغلب از ACS اترواسکلروتیک قابل تشخیص نیست. بیماران درد قفسه سینه را گزارش می کنند و ممکن است موارد غیر طبیعی الکتروکاردیوگرافیک یا سطوح افزایش یافته بیومارکرهای قلبی را گزارش کنند. ندرتاً بیمارن مبتلا به SCAD با آریتمی بطنی یا مرگ قلبی ناگهانی دیده می شوند. ACS چه از نوع آترواسکلروتیک یا در اثر SCAD اغلب نیازمند آنژیوگرافی کرونری است. SCAD می تواند ظهور آنژیوگرافیک 1 از 3 داشته باشد. نوع 1 چندین لومن مرئی با رنگ آمیزی کنتراست دیواره شریانی را نشان می دهد؛ نوع 2 استنوز منتشر و تغییر ناگهانی در قطر شریان در هردو انتها استنوز را نشان می دهد و نوع 3 استنوز متمرکز یا توبولار را نشان می دهد که آترواسکلروز را تقلید می کند. نوع 1 پاتوگنومیک برای SCAD، نوع 2 اغلب رایج و نوع 3 اغلب فریبنده می باشند. آسیب در این مورد اغلب در هماهنگی با نوع 2، SCAD است. یک شاخص بالا از شک نیاز به تشخیص SCAD از بیماری شریان کرونری آترواسکلروتیک یا وازواسپاسم است.

درمان توصیه شده برای SCAD ابتدا براساس نظر متخصصان است. بتا بلاکرها به شکل گسترده ای برای مدیریت حاد و طولانی مدت SCAD  توصیه می شوند زیرا آن ها فشار دیواره شریان کرونری و  نیاز به اکسیژن میوکاردیال را کاهش می دهند. یک مطالعه کوهورت آینده نگر یک کاهش چشم گیر در عود SCAD در بیماران درمان شده با بتابلاکرها را نشان داد. درمان ضد پلاکتی تنها یا دو عاملی مزایای شناخته شده آسپرین در دیگر شکل های SCS را نشان می دهد. درمان استاتین برای بیمارانی مناسب است که مناسب برای پیشگیری اولیه از بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک هستند.

ایجاد عروق جدید به شکل تکنیکی می تواند سخت یا خطرناک باشد و باید برای بیمارانی که درمان طبی شدید در آن ها شکست خورده است یا آنهایی که ویژگیهای بالینی پر خطر (برای مثال درگیری شریان کرونری اصلی چپ، ایسکمی پایدار، آریتمی های بطنی یا شوک) دارند، در نظر گرفته شود. PCI از نظر تکنیکی مشکل است زیرا پتانسیل ورود به لومن اشتباه با گایدوایر وجود دارد و خطر گسترش دایسکشن به سمت پروگزیمال یا دیستا وجود دارد. جراحی CABG به شکل موفقیت آمیز انجام شده است اما داده ها محدود به گزارش موارد و مجموعه های کوچک است. ممکن است احتمال بروز رد پیوند وجود داشته باشد جراحی CABG نسبت به عود SCAD نقش محافظت کننده ای ندارد. بنابراین، عمل CABG برای بیماران مبتلا به بیماری عروق کورونری اصلی چپ نسبت به PCI یا برای افرادی کهPCI  در آن ها باشکست مواجه شده است، پاسخ گو نیست. از ترومبولیتیک تراپی به دلیل بدتر شدن خطر هماتوم داخل عروق کورونری باید اجتناب شود.

در مطالعه ای اخیر از 310 بیمار، میزان عود SCAD دی نوواس با متوسط زمان عود 4 سال 11% بود.

گرفتگی عروق تنها عامل خطر شناخته شده برای عود است. معمولاً پیگیری به صورت بالینی انجام می شود؛ اگر بیمار علائم عود کننده یا سایر شواهد ایسکمی عود کننده را داشته باشد تکرار تصویربرداری ممکن است مفید باشد.

نتیجه بیمار: برای بیمارمتپرولول سوکسینات، آسپرین و کولوپیدوگرل تجویز شد. درد قفسه سینه اوبرطرف شد و سطح تروپونین I به 1.25 نانوگرم در میلی لیترافزایش یافت. در پیگیری 4 ماهه، اکوکاردیوگرام، اختلال حرکت ناگهانی دیواره اپیکال را نشان داد. او پس از 9 ماه پیگیری همچنان فعال و بدون علامت باقی ماند.

JAMA. November 19, 2018

ورود اعضا

خبرنامه

نام خانوادگی :
پست الکترونیکی :

کاربران فعال

ما 29 مهمان و بدون عضو آنلاین داریم

تقدیم به

این نشریه برای پاسداشت زنده یاد منوچهر صیادی که دارای سابقه ای بیش از پنجاه سال در عرصه مطبوعات٬ بخصوص نشریات پزشکی بودند تهیه و تقدیم علاقمندان میگردد.

هدف عرصه پزشکی

این نشریه‌ (ماهنامه) به منظور ارتقاء اطلاعات روز پزشکی و با هدف اطلاع رسانی برای آموزشی به روزتر بمنظور استفاده بهتر از تجارب پزشکان ایرانی پا به عرصه وجود نهاده است.

عرصه پزشکی

صاحب امتیاز: موسسه پزشکی آدوراسلامت

مدیرمسوول: دکتر شیوا متقی

                   «زیر نظر شورای نویسندگان»

 

تماس با ما

آدرس: تهران، شهرآرا، خیابان 19، پلاک 86، طبقه 1

تلفن:           88250661 - 86015849 - 09122407039

فاکس:         86015847

ایمیل: Info@arseyepezeshky.ir

تلگرام: https://telegram.me/arseyepezeshki

آمار بازدیدکنندگان

02556176
امروز
دیروز
هفته جاری
بازدید
ماه جاری
ماه گذشته
بازدید کل
405
2794
7301
2531632
55100
63022
2556176

آی‌پی شما: 34.229.24.100
امروز: چهارشنب، 02 مرداد 1398 - ساعت: 05:05:42

درباره عرصه پزشکی

با سلام

 نشريه عرصه پزشكى مطالب روز علوم پزشكى جهان را به زبان فارسى و به صورت رايگان منتشر، و براى پزشكان، داروسازان، دندان پزشكان، مراکز درمانی و مشاغل وابسته ی پزشكى ارسال مى دارد.

 اين نشريه به پاس زحمات زنده یاد مرحوم منوچهر صيادى كه بيش از ٥٠ سال سابقه حضور در عرصه نشريات؛ بخصوص نشريات پزشكى را داشتند، تهیه و تقدیم علافمندان مى گردد.

 از آنجا كه هزينه جارى اين نشريه از طريق تبليغات ميسر مى باشد، امیدواریم با کمک شما همراهان كه براستى مكمل ما در این راه مى باشيد، بتوانیم به صورت مطلوب تر ادامه طریق دهیم.

 لذا خواستاريم که با ارائه تبلیغات یا معرفی ما به شرکتها در این زمینه کوشا و همراه باشیم.

راه های تماس با عرصه پزشکی

صاحب امتیاز: موسسه پزشکی آدوراسلامت

مدیرمسوول: دکتر شیوا متقی

                «زیر نظر شورای نویسندگان»

آدرس:       تهران – شهرآرا – خیابان نوزدهم – پلاک 86 – طبقه همکف

تلفن:        88250661 - 86015849 - 09122407039

فاکس:      86015847

ایمیل:        این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید