Uichiro Fuchizaki, Masaki Nishitani, Yoshimichi Ueda

پرسش: مردی 77 ساله با سابقه ی دو روز احساس پری شکم و درد شدید و فزاینده ی اپی گاستر با حالت تهوع و استفراغ به پزشک مراجعه نمود. بیمار هیچگونه سابقه ی قبلی از علایم مربوط به دستگاه گوارش نداشت. این بیمار سیگار نمی کشید و الکل نمی نوشید. در معاینه ی فیزیکی درد ودتندرنس خفیف در قسمت اپی گاستریک داشت.

تست های آزمایشگاهی نتایج قابل توجه زیر را نشان می داد: شمار گلبولهای سفید خون 17200 عدد در میکرولیتر، سطح آمینوترانسفراز آسپارتات 183 U/L، سطح آلانین آمینوترانسفراز 81 U/L، سطح بیلی روبین 3.60 میلی گرم در دسی لیتر، و سطح آمیلاز 3686 U/L. سی تی اسکن شکم با ماده ی حاجب یک توده ی کاملاً مشخص را در بخش دوم دئودنوم (دوازدهه) نشان می داد. پانکراس به وسیله ی مایع بزرگ شده بود و مجرای پانکراتیک اصلی کمی تحلیل رفته بود (شکل های A و B).

ازوفاگوگاسترودنوسکوپی یک تومور بزرگ ناشی از آنتروم را نشان می داد که از طرق پیلور تا درون دوازدهه به پایین کشیده شده بود (شکل C، نمای آندوسکوپی در آنتروم معده؛ شکل D، نمای آندوسکوپی در دوازدهه).

محتمل ترین تشخیص کدام است؟ چگونه باید این بیمار را مدیریت نمود؟

پاسخ: پانکراتیت حاد، انسداد مجاری صفرا، و گاسترودئودنال درگیر در روده به علت سرطان معده اولیه

سی تی اسکن ویژگی های گاسترودئودنال انتوساسپشن (درهم رفتگی گوارشی) را نشان داد بطوری که زیرقسمت در هم رفته  به قسمت دوم دوازدهه می رسید. این باعث فشردگی آمپولای واتر شده بود و با پانکراتیت حاد و انسداد صفراوی همراه بود. تومور با یک بالون کاتتر درون موقعیت (شکل های E و F) دوباره به داخل معده برگشت، و علایم بیمار فورا برطرف شد. پس از نرمال سازی آنزیم های کبد و پانکراس، بیمار تحت عمل رزکسیون آندوسکوپیک در زیر لایه ی مخاطی قرار گرفت و رزکسیون en bloc برای برداشتن تومور انجام پذیرفت (قطر 4.5 در 4.0 سانتی متر، شکل G). معاینه ی هیستولوژیک یک آدنوکارسینومای نسبتاً متمایز را نشان داد که با لایه ی مخاطی محدود شده بود، بدون حمله تهاجمی و تنها با درگیری گره لنفاوی یا تهاجم رگ ها (شکل H). کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپیک هیچ مورد غیرطبیعی در مجاری پانکراتیک و پانکراس نشان نداد. دوره ی پس از درمان این بیمار، بدون وقفه بود. تا 11 سال پس از آن هیچ شواهدی از بازگشت متاستاز وجود نداشت.

درهم رفتگی گوارشی که به عنوان سندروم دریچه ی توپی نیز شناخته می شود، یک اتفاق نادر است که معمولاً ناشی از پایین افتادن (پرولاپس) یک ضایعه ی ساقه مانند (pedunculated) دیواره ی  معده به درون دوازدهه می باشد. شواهدی وجود دارد که این مورد نادر به علت ضایعات خوش خیم و بدخیم حادث می شود، شامل هایپرپلاستیک و پولیپ آدنوماتوز، آدنوکارسینوما، لیپوما، لیومیوما، لیومیوسارکوما، هامارتوم غدد برونر، و تومورهای استرومای گوارشی. درهم رفتگی گوارشی ناشی از تومور دستگاه گوارش اغلب در بخش دیستال معده رخ می دهد، عمدتاً در انتروم، و در موارد معدودی در بدنه، فوندوس، و آناستوموز مشاهده می گردد. انقباض رو به پایین دیواره ی دوازدهه تا intussusceptum می تواند باعث تحریف و انسداد آمپولای واتر شود. فشرده سازی و انسداد آمپولای واتر می تواند مانند مورد حاضر باعث پانکراتیت گردد.

مدیریت آندوسکوپیک، شرط درمانی ترجیحی برای مدیریت پولیپ های دستگاه گوارش است. با این وجود، در مواردی که این درمان امکان پذیر نباشد، جراحی های باز یا لاپاروسکوپیک باید اتخاذ گردد، مانند بیماران مبتلا به ضایعه های بزرگ.

AGA Institute. December 2018. Volume 155, Issue 6, Pages e8–e10