Hiroki Kitamoto, Tatsuki Kataoka, Shuji Yamamoto

سوال: یک مرد 79 ساله با سابقه لنفوم فولیکولار اولیه (FL) ایلئوم به بخش ما برای پیگیری اندوسکوپی مراجعه کرد. تشخیص لنفوم فولیکولار ایلئال اولیه مرحله II و انتشار لنف نود اینگوینال برای وی گذاشته شد.

13 سال قبل ایلئوکولونوسکوپی در زمان تشخیص لنفوم فولیکولار آسیب های پولیپویید لنفوماتوز مولتیپل در ایلئوم ترمینال را نشان داد (شکل A). یک تشخیص هیستولوژیک لنفوم فولیکولار توسط بیوپسی اندوسکوپیک انجام شد که سلول های نئوپلاستیک مثبت برای CD20، CD10 (شکل B) و  BCL2(شکل C) را نشان داد که ساختار فولیکول های لنفویید تخریب شد و از مخاط و زیرمخاط انتشار پیدا کرد. او با شیمی درمانی حاوی ریتوکسیماب درمان شد که نتیجه بهبودی کامل بود. پیگیری انتروسکوپی با دو بالون اطراف آنال 8 سال بعد از بهبودی کامل، آسیب های پولیپویید لنفویید مولتیپل در قسمت میانی ایلئوم را نشان داد (شکل D).

تشخیص چیست؟

پاسخ: نئوپلازی فولیکولار درجا

بررسی بافت شناسی نمونه های بیوپسی فولیکول های لنفوماتوز همراه سلول های نئوپلاستیک مثبت برای CD20، CD10 (شکل E، فلش) و BCL2 (شکل F، فلش) محدود شده به مرکز ژرمینال و یک ساختار لنفوییدی دست نخورده در مقایسه با لنفوم فولیکولار قبلی وی نشان داد (شکل B، C). یک فولیکول نرمال همراه مرکز ژرمینال غیرتوموری سلول B مثبت برای  CD10(شکلE، فلش) و منفی برای BCL2 (شکل F، فلش) نزدیک به فولیکول لنفوماتوز قابل توجه بود. توموگرافی کامپیوتری تمام بدن، توموگرافی کامپیوتری انتشار پوزیترون و بیوپسی مغز استخوان، هیچ آسیب دیگری را در بدن او نشان نداد. براساس این یافته ها تشخیص نئوپلازی فولیکولار درجا (ISFN) برای وی گذاشته شد. طی 5 سال بدون درمان هیچ پیشرفتی وجود نداشت.

ISFN یک آسیب پیش از لنفوم فولیکولار است که جدیداً در بازنگری 2016 سازمان بهداشت جهانی از طبقه بندی تومورهای هماتوپوئتیک و بافت های لنفوییدی دسته بندی شده است. ISFN ترنسلوکاسیون کروموزومی نشان دار لنفوم فولیکولار q21) ،t(14,18)(q32 را حمل می کند اما تغییرات ژنتیکی ثانویه کمتری در مقایسه با لنفوم فولیکولار دارد، به عبارتی سلول های ISFN هر دو CD10 و BCL2 را بیان می کنند اما ماهیت تهاجمی کمتری نسبت به لنفوم فولیکولار دارند. یافته بافت شناسی اختصاصی ISFN لوکالیزه شدن سلول های توموری در مرکز ژرمینال بدون تخریب ساختار فولیکولی است. در حدود یک سوم از موارد، ISFN در ارتباط با لنفوم قبلی یا هم زمان مانند این مورد است.با توجه به میزان کم پیش روی (4.8%)، مراقبت دقیق بدون درمان به عبارتی رویکرد *انتظار محتاطانه* برای کنترل ISFN در نظر گرفته می شود.

گرچه ظاهر اندوسکوپیک آسیب های ISFN ایلئال در این مورد قابل افتراق از لنفوم فولیکولار قبلی نبود، یافته های میکروسکوپیک ویژگی های معمول ISFN را نشان داد که ما را به برگزیدن رویکرد انتظار محتاطانه برای این بیمار هدایت کرد. با وجود بحث در مورد کنترل لنفوم فولیکولار گوارشی اولیه، این مفهوم جدید از ISFN می تواند برای تصمیم گیری اینکه درمان تهاجمی به کار گرفته شود یا خیر، کمک کند، گرچه شیوع و ویژگی های ISFN در مسیر گوارشی تا شفاف شدن باقی است.

نکته مهم دیگر این مورد وجود هم زمان فولیکول های لنفوماتوز و طبیعی در یک نمونه بیوپسی است. بیوپسی های متعدد برای تشخیص دقیق لنفوم فولیکولار گوارشی یا ISFN باید انجام شود.

 AGA Institute. February 2019Volume 156, Issue 3, Pages 552–553