طراحی سایت
جمعه 17 مرداد 1399.
امروز
  •   این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • 88250661 - 86015849

Arpan Shah, MD, Kanika Goel, MD, Jeffery Uchin, MD, Sai Krishna Patibandla, MD, Zaw Min, MD 

معرفی بیمار: مرد سفید پوست 36 ساله ای با تب و راش های جنرالیزه به بیمارستان مراجعه نمود. چندین جوش بدون درد و خارش در زیر پوست پشت سر علائم اولیه ای بودند که بیمار به دنبال کوتاه کردن موهای خود متوجه آنها شده بود.

با گذشت 24 ساعت این ضایعات به صورت، گردن و تنه بیمار گسترش یافته بودند. علی رغم استفاده از سفالکسین خوراکی و پماد موپیروسین موضعی که توسط یک پزشک در مرکز مراقبت های اورژانسی تجویز شده بودند، این ضایعات همچنان ادامه یافته بودند. بیمار به علت احساس خستگی شدید و تب ناگزیر به بخش اورژانس مراجعه نمود. بیمار اظهار کرد که به تازگی هیچ گونه مواجهه با حیوانات، گزیدگی با نیش حشرات، و مسافرت نداشته و داروی جدیدی مصرف نکرده و با فرد بیماری تماس نداشته است. تنها رابطه جنسی وی محدود به همسرش بود. در معاینه بالینی این موارد در خور تامل بودند: دمای بدن: 38.78 درجه سانتی گراد (101.8 درجه فارنهایت)، احتقان ملتحمه هر دو چشم، و وجود ضایعات متعدد وزیکولار پوستی در مراحل مختلف بهبودی بر روی صورت، تنه و انتهای پروگزیمال اندام ها (تصاویر 1 و 2). علاوه بر این، یک پُری جنرالیزه شده در گردن وجود داشت، اما هیچ گونه توده های مجزای قابل لمسی وجود نداشتند. در ادامه معاینه فیزیکی نکته قابل تاملی مشاهده نشد. نتایج تست های آزمایشگاهی بدین شرح بودند: تعداد 16.000 گلبول سفید در هر میلی متر مکعب، تعداد 56.000 پلاکت در هر میلی متر مکعب، میزان نرمال هموگلوبین، نرمال بودن تست های عملکرد کبد و کلیه. در ادامه کشت خون هم انجام شد. 

چندین ضایعه وزیکولار بر روی یک پایه اریتماتوز


ضایعات متعدد پوستی در مراحل مختلف بهبودی؛ بیشتر آنها وزیکولار هستند در حالیکه تعداد کمی از آنها شروع به پوسته ریزی کرده اند.

ارزیابی وضعیت بیمار

اگرچه تشخیص های افتراقی متعددی برای این مورد بالینی وجود دارد، ولیکن وجود وزیکول ها بر روی یک پایه اریتماتوزی (اغلب به قطره شبنم بر روی گلبرگ گل سرخ تشبیه می شود)، علی الخصوص در مراحل مختلف شکل گیری، ظنّ ابتلا به آبله مرغان را در این بیمار تقویت کرد. واریسلا معمولا به صورت یک اگزانتم در مراحل مختلف شکل گیری از ماکول به پاپول، وزیکول، و در نهایت scab ها تظاهر می یابد. در اغلب موارد، بررسی های بالینی تشخیص را قطعی می کند. جالب توجه است که بیمار سابقه ابتلا به واریسلا را در کودکی تایید کرد. همچنین نتیجه آنتی بادی IgG بر علیه ویروس واریسلا زوستر مثبت اعلام شد. از آنجائیکه آنتی بادی IgM منفی گزارش شد مهر تاییدی بر ابتلای قبلی به آبله مرغان زده شد. با این وجود، با توجه به تظاهرات معمول، بیمار را به خاطر شک بالینی به عفونت واریسلا ایزوله کردند و داروی والاسیکلوویر شروع شد. با گذشت چند روز از بستری شدن نتایج تست های آزمایشگاهی افزایش قابل توجهی را در شمار گلبول های سفید بدین شرح نشان دادند: افزایش به 32.480 عدد در میلی متر مکعب در روز سوم و حداکثر 63.680 عدد در میلی متر مکعب در روز هفتم (لنفوسیت ها: 88%، نوتروفیل: 3%، منوسیت: 1%، و لنفوسیت های آتیپیک: 8%). نتایج کشت خونی که در موقع پذیرش گرفته شده بود منفی گزارش شد. علاوه بر این، گره های لنفاوی گردنی متعدد و مجزایی جایگزین پُری مشاهده شده در گردن در زمان پذیرش شدند. با این وجود، همانگونه که انتظار می رفت با سیر طبیعی آبله مرغان و داروهای ضد ویروسی، ضایعات پوستی به scab تبدیل شدند. با توجه به یافته های آزمایشگاهی و روند بررسی های بالینی، از گردن، قفسه سینه، شکم و لگن سی تی اسکن گرفته شد. در تصویرهای رادیولوژیکی لنفادنوپاتی منتشره داخل شکمی و گردنی و اسپلنومگالی وسیع مشاهده شد. این یافته ها موجب مغشوش شدن تصویر بالینی بدست آمده شدند و لذا پزشکان یک تشخیص جایگزین آبله مرغان یا همراه با آن  را مد نظر قرار دادند.

تشخیص

از پوست نمونه بیوپسی گرفته شد. گزارش اولیه هیستوپاتولوژی، احتمال واسکولیت لکوسیتوکلاستیک را نشان می داد که با تشخیص فعلی بالینی این بیمار ارتباط نداشت. اسمیر Tzanck هم تهیه شد که منفی بود. با توجه به درخواست پزشکان، متخصصین درماتوپاتولوژیست نمونه از بخش های عمیق تری گرفتند که سلول های معمولی غول آسای چند هسته ای در آن مشاهده شد و لذا اسمیر Tzanck مثبت شد (تصویر 3). نتایج  هر دو آزمایش PCR و آنتی بادی بر علیه ویروس واریسلا زوستر بر روی نمونه بافت بیوپسی گرفته شده مثبت گزارش  شدند که تشخیص آبله مرغان را تایید کردند. با این حال، این یافته ها نمی توانند توجیهی برای لنفادنوپاتی جنرالیزه، لکوسیتوز مشخص و اسپلنومگالی باشند. با انجام رنگ آمیزی ایمونوفنوتایپیک ویژه بر روی ضایعه پوستی، اگریگه های لنفوسیت های آتیپیک مشاهده شد که برای مارکرهای CD5، CD20، CD23 مثبت و برای  CD10 و سایکلین D1 منفی بودند. همچنین از یک گره لنفاوی گردن بیوپسی گرفته شده و فلوسایتومتری انجام شد. نتایج بدست آمده نشان می داد که بیمار علاوه بر آبله مرغان مبتلا به لوکمی لنفوسیتی مزمن نیز می باشد. تشخیص نهایی عفونت مجدد به واریسلا و نیز لوکمی لنفوسیتی مزمنی بود که به تازگی تشخیص داده شد.

یک سلول چند هسته ای در بخش های عمیق تر ضایعه پوستی دیده می شود (اسمیر Tzanck)

این فرضیه که یک بار ابتلا به واریسلا مصونیت مادام العمر می دهد وقتی زیر سوال رفت که مواردی از ابتلای مجدد به عفونت گزارش شدند. با وجود اینکه این حالت در میزبان های با سیستم ایمنی نرمال و میزبان های دارای سیستم ایمنی معیوب مشاهده شده است، برخی مطالعات شیوع بیشتری را در گروه دوم نشان داده اند. به نظر می رسد که هر دوی سیستم های ایمنی همورال و سلولار بر علیه عفونت اولیه و عفونت های بعدی به واریسلا نقش داشته باشند، با این حال میزبان های لنفوپنیک در معرض خطر بیشتری هستند. پاسخ های ایمنی سلولار مختل شده در بیماران مبتلا به لوکمی به عفونت های مکرر نسبت داده شده است. میزان دقیق ابتلا به عفونت های مکرر مشخص نیست. نتایج مطالعاتcase reports  و case series با میزان مختلفی از ابتلا منتشر شده است. در یک مطالعه سورویلانس که توسط هال و همکارانش انجام شد، این میزان از 4.5% تا 13.3% گزارش شد. در یک مطالعه دیگر این میزان در بین گروه های سنی مختلف بین 8% تا 21% بود. از آنجائیکه تشخیص اولین ابتلا به عفونت واریسلا بر اساس سابقه پزشکی موجود در این مطالعات بوده است، لذا امکان سوگیری در این گزارشات می تواند وجود داشته باشد. با این حال، علی رغم وجود محدودیت های بالقوه در این مطالعات سورویلانس،  میزان عود ابتلا به نظر قابل توجه می آید.

بروز ثانویه عفونت ویروسی واریسلا زوستر معمولاً به صورت هرپس زوستر تظاهر می یابد، که در آن ضایعات معمولاً محدود به یک درماتوم هستند. زوستر منتشره با ضایعات متعدد (بیش از 20 عدد) فراتر از منطقه درماتوم اولیه یا با درگیری بیش از دو درماتوم غیر مجاور مشخص می شود. افتراق زوستر منتشره از واریسلا می تواند مشکل باشد. بیمار این مطالعه حتی یک درگیری درماتومال هم نداشت و لذا احتمال زوستر منتشره رد شد. 

یافته های مرتبط با این بیمار احتمال برگشت و ابتلای مجدد به عفونت واریسلا را تقویت نمود و لذا پزشکان می بایست این تشخیص را در سناریوهای بالینی مناسب علی رغم وجود تاریخچه مستند از ابتلای قبلی به عفونت یا شواهد سرولوژی مثبت که گویای عفونت قبلی با این ویروس هستند را لحاظ کنند. این امر می تواند منجر به شروع به موقع روند درمانی ضد ویروسی مناسب و اعمال اقدامات پیشگیری از عفونت شود. مهمتر از همه، این تشخیص دقیق مجددا تاکید می کند که تشخیص بالینی می تواند بررسی های مربوطه را هدایت کند و نتایج این بررسی ها می تواند با تاثیر بالینی مرتبط باشد. با وجود اینکه تشخیص هیستوپاتولوژیک اولیه واسکولیت را نشان می داد، ولیکن با تشخیص بالینی ما مطابقت نداشت. انجام تست ها و بررسی های بیشتر به منظور دستیابی به تشخیص دقیق و به موقع ضروری به نظر می رسد.

مدیریت وضعیت

راش های ناشی از واریسلا با تجویز والاسیکلوویر بهبود یافتند. ضایعات به طور کامل ظرف یک هفته کِراست شدند (تصویر 4) و اقدام حفاظتی ایزولاسیون بیمار متوقف شد. برای لوکمی لنفوسیتی مزمنی که به تازگی تشخیص داده شده بود اُنکولوژیست مورد مشورت قرار گرفت. روند درمانی با ایبروتینیب آغاز شد و دوز پروفیلاکسی آسیکلویر برای ممانعت از عود عفونت هرپس شروع شد. بیمار به اقدامات درمانی پاسخ بهینه ای داد و در جدیدترین آزمایش خون تعداد گلبول های سفید 8400 در میلی متر مکعب گزارش شدند  و تصویرهای پِت اسکن پاسخ مناسب رادیولوژیک را نشان دادند. بیمار بعلت بدخیمی هماتولوژیکش مورد follow-up  قرار گرفت.

پوسته شدن تمامی وزیکول ها یک هفته بعد از مراجعه

مدیریت کلی عفونت مجدد به واریسلا در بزرگسالان به طور معمول مشابه با آنچه است که در عفونت اولیه اعمال می شود. با این حال ذکر این نکته ضروری است که می بایست هرگونه وضعیت تشخیص داده نشده ای از سرکوب ایمنی در این بیماران شناسایی شود چرا که عفونت واریسلا یک تهدید جدی در این دسته از افراد محسوب می شود. احتمال درگیری اندام های احشایی نظیر ریه، و کبد و سیستم عصبی مرکزی وجود دارد. همچنین ممکن است ضایعات پوستی در این دسته از افراد در مدت زمان طولانی تری بهبود یابند یا پوسته شوند. با توجه به اقدامات پیشگیرانه از عفونت، احتیاط های مربوط به تماس فرد با محیط و افراد دیگر و نیز تهویه هوا لازم است تا زمانی که تمامی ضایعات  پوسته شوند اعمال گردد.

درمان اولیه ضد ویروس بویژه در میزبان های دارای سیستم ایمنی مختل شده شامل تجویز آسیکلوویر داخل وریدی با دوز 10 میلی گرم/کیلوگرم هر 8 ساعت می باشد. گزینه والاسیکلوویر خوراکی (دوز معمول: 1000 میلی گرم هر 8 ساعت) بعنوان یک روند درمانی step-down بعد از بهبود بالینی اولیه و یا در بیماران بدون سیستم ایمنی مختل شده و یا بدون درگیری اندام های احشایی معقول به نظر می رسد. مدت زمان درمان معمولاً یک هفته تا 10 روز است ولیکن با توجه به تظاهر بالینی و پاسخ به درمان هر فرد می تواند طولانی تر شود.  

j.amjmed. June 2019Volume 132, Issue 6, Pages 701–703

ورود اعضا

خبرنامه

نام خانوادگی :
پست الکترونیکی :

کاربران فعال

ما 58 مهمان و بدون عضو آنلاین داریم

تقدیم به

این نشریه برای پاسداشت زنده یاد منوچهر صیادی که دارای سابقه ای بیش از پنجاه سال در عرصه مطبوعات٬ بخصوص نشریات پزشکی بودند تهیه و تقدیم علاقمندان میگردد.

هدف عرصه پزشکی

این نشریه‌ (ماهنامه) به منظور ارتقاء اطلاعات روز پزشکی و با هدف اطلاع رسانی برای آموزشی به روزتر بمنظور استفاده بهتر از تجارب پزشکان ایرانی پا به عرصه وجود نهاده است.

عرصه پزشکی

صاحب امتیاز: موسسه پزشکی آدوراسلامت

مدیرمسوول: دکتر شیوا متقی

                   «زیر نظر شورای نویسندگان»

 

تماس با ما

آدرس: تهران، شهرآرا، خیابان 19، پلاک 86، طبقه 1

تلفن:           88250661 - 86015849 - 09122407039

فاکس:         86015847

ایمیل: Info@arseyepezeshky.com

تلگرام: https://telegram.me/arseyepezeshki

آمار بازدیدکنندگان

03719304
امروز
دیروز
هفته جاری
بازدید
ماه جاری
ماه گذشته
بازدید کل
3586
5957
32859
3643347
37969
163468
3719304

آی‌پی شما: 3.235.45.196
امروز: جمعه، 17 مرداد 1399 - ساعت: 17:05:26

درباره عرصه پزشکی

با سلام

 نشريه عرصه پزشكى مطالب روز علوم پزشكى جهان را به زبان فارسى و به صورت رايگان منتشر، و براى پزشكان، داروسازان، دندان پزشكان، مراکز درمانی و مشاغل وابسته ی پزشكى ارسال مى دارد.

 اين نشريه به پاس زحمات زنده یاد مرحوم منوچهر صيادى كه بيش از ٥٠ سال سابقه حضور در عرصه نشريات؛ بخصوص نشريات پزشكى را داشتند، تهیه و تقدیم علافمندان مى گردد.

 از آنجا كه هزينه جارى اين نشريه از طريق تبليغات ميسر مى باشد، امیدواریم با کمک شما همراهان كه براستى مكمل ما در این راه مى باشيد، بتوانیم به صورت مطلوب تر ادامه طریق دهیم.

 لذا خواستاريم که با ارائه تبلیغات یا معرفی ما به شرکتها در این زمینه کوشا و همراه باشیم.

راه های تماس با عرصه پزشکی

صاحب امتیاز: موسسه پزشکی آدوراسلامت

مدیرمسوول: دکتر شیوا متقی

                «زیر نظر شورای نویسندگان»

آدرس:       تهران – شهرآرا – خیابان نوزدهم – پلاک 86 – طبقه همکف

تلفن:        88250661 - 86015849 - 09122407039

فاکس:      86015847

ایمیل:        این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید