طراحی سایت
يكشنبه 4 آبان 1399.
امروز
  •   این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • 88250661 - 86015849

 Matthew Enriquez, MD. Moira McNulty, MD

آقای 42 ساله با آبسه های متعدد قسمت فوقانی پشت که به مدت 3 ماه بزرگ شده و با ناراحتی هنگام تغییر وضعیت همراه بود، مراجعه کرد. بیمار طی این سه ماه تعریق شبانه متناوب و بدون خیس شدگی داشت، اما تب، کاهش وزن، یا علائم تنفسی نداشت.

 بیمار از افراد بومی ایلینویز بود و هرگز خارج از ایالات متحده زندگی نکرده بود و هر گونه سفر طی پنج سال گذشته را انکار می کرد. او در یک انبار استخدام شده بود و با همسرش زندگی می کرد. بیمار هیچ گونه بیماری های تماسی را گزارش نداد. او سیگاری فعال بود اما سؤمصرف الکل یا مواد مخدر و محرک را انکار کرد.

بیمار سابقة پزشکی فلج بل (Bell’s palsy) در گذشته را داشت (با باقیماندة افتادگی طرف چپ صورت)، اما سابقة عمل جراحی قبلی نداشت. او به طور مزمن و طولانی مدت هیچ دارویی را مصرف نمی کرد.

ارزیابی

بیمار در معاینه فیزیکی بدون تب بود، علائم حیاتی پایدار داشت، و اشباع اکسیژن او 99% در هوای اتاق بود. بیمار به ظاهر خوب می آمد، ریه های وی در سمع پاک بود، و در معاینه توده های زیرجلدی متعدد، بزرگ، غیرحساس و لغزنده در دو طرف قسمت وسط تا بالای پشت او مشخص شد که هر توده به اندازه تقریبی 10 سانتی متر در 10 سانتی متر بدون ضایعه پوستی باز یا بثورات جلدی روی آن بود (شکل 1). در لمس گرمی یا قرمز روی توده نبود. افتادگی طرف چپ صورت نمایان بود.

شکل 1: یافته های معاینه فیزیکی A) توده طرف چپ و بالای پشت، و B) توده های طرف راست و بالای پشت.

بررسی های اولیه عبارت از آزمایشات روتین که طبیعی بودند، غربالگری ویروس نقص ایمنی انسانی منفی Ag/Ab بود، کشت های خون طبیعی و بدون رشد میکروب بودند. رادیوگرافی قفسه سینه نیز کدری شبکه ایی (رتیکولار) لب فوقانی راست را نشان داد (شکل 2). سیتی اسکن (اسکن توموگرافی کامپیوتری) توراکس یک ضایعه حفره ایی دو سانتی متری با ندولاریتی لوب مرکزی و جوانه درختی در لب فوقانی راست ریه (شکل 3) و آبسه های چند کانونی، زیرجلدی و داخل عضلانی پشت (شکل 4) را نشان داد که بزرگترین اندازه آن 12.2 در 3.2 سانتی متر بود.

شکل 2: غربالگری عکس قفسه سینه ( نمای قدامی- خلفی) با کدری رتیکولار لب فوقانی راست.

شکل 3: یک ضایعه حفره دو سانتی متری در اپکس ریه راست بر روی سیتی اسکن (نمای عرضی).

شکل 4: آبسه های چند کانونی، زیرجلدی، و داخل عضله از قسمت فوقانی چپ پشت در سیتی اسکن گردنی (CT: نمای عرضی) و B) میانی پشت در سیتی اسکن سینه ایی (نمای ساژیتال).

آنتی بادی هیستوپلاسمای سرم، انتی بادی بلاستومایسز، آنتی ژن کریپتوکوکال سرم، و آنتی ژن هیستوپلاسمای ادرار همگی منفی بودند. غربالگری با سنجش آزاد سازی اینترفرون- گاما (IGRA) مثبت بود. بزرگترین آبسه پشت اسپیره شد و 400 سی سی مایع چرکی تخلیه شد که در بررسی پاتولوژیک، گرانولوماهای منتشر در زمینة التهاب داشت و خرده های سلولی با رنگ آمیزی متنامین نقره Fite و Gomori منفی بودند. در ارزیابی میکروبیولوژی نیز نمونه مایع از طریق رنگ آمیزی Kinyoun، اسمیر مثبت باسیل اسید دوست 1+  بود اما واکنش زنجیره پولی مراز توبرکلوز مایکوباکتریم منفی بود. ان در کشت باسیل های اسیدفست به صورت کمپلکس مایکوباکتریم توبرکلوز شناسایی شد. نمونه های خلط AFB اسمیر منفی بودند، اما بعداً کمپلکس مایکوباکتریم توبرکلوز در کشت رشد کرد. تفسیر تاریخچه حساسیت به دارو با حساسیت کامل به مایکوباکتریم توبرکلوز موافق بود.

تشخیص

توبرکلوز جلدی (TB) در مقالات طبی به روش های متعددی توضیح داده شده است که تاریخ آن به توصیف اولیه لائنِک از ٬زگیل prosecutor٬ در 1826 بیمار که در کتابش گزارش کرده بود، بر می گردد. TB جلدی واقعی اغلب بر اساس روش انتشار از یک منبع خارجی از طریق تلقیح مستقیم در پوست (شانکر توبرکلوز، توبرکلوزیس وروکوزا کوتیس)، منبع خارجی از طریق گسترش پیوسته یا خود تلقیحی (توبرکلوز اوریفیشیال، اسکروفولودرما، لوپوس ولگاریس)، یا منبع داخلی از طریق انتشار خونی (لوپوس ولگاریس، TB ارزنی یا میلیاری، آبسه های توبرکلوز متاستاتیک) طبقه بندی می شود. توبرکولیدها یک گروه ناهمگن از تظاهرات یا علائم پوستی هستند که ممکن است ایجاد شوند اما گمان می شود که ناشی از پاسخ ایمونولوژیک بدن به عفونت TB باشند و بنابراین TB جلدی واقعی در نظر گرفته نمی شود. انواع دیگر طبقه بندی نیز مطرح شده اند مانند طبقه بندی هایی که از پاسخ هیستوپاتولوژیک یا بار باکتریایی برای تمایز شکل های مختلف TB جلدی استفاده می کنند، اما این سیستم ها کمتر مورد قبول هستند و در طبابت بالینی روتین کمتر بکار برده می شوند.

آبسه های توبرکلوز متاستاتیک (توبرکلوز گوماتوز) که ما در مورد این بیمار با آن مواجه شدیم، اغلب در نتیجه عفونت ریوی اولیه ایجاد می شود که به باکتریمی و گسترش متعاقب مایکوباکتریم به جلد و بافت های زیرجلدی منجر می شود و آبسه های سرد (cold) متعدد یا تکی به وجود می اورد. این آبسه ها به طور کل غیرحساس و لغزنده هستند و ممکن است شبیه عفونت های چرکی باشند. این آبسه ها در بعضی از بیماران ممکن است زخم ها یا مجاری سینوسی جلدی در حال ترشح را شکل دهند، اما بعید است که آبسه های توبرکلوز متاستاتیک به ساختمان های استخوانی اطراف گسترش یابند. علائم عفونت TB جلدی تا حدی به وسیله وضعیت ایمنی  و زمینة میزبان مشخص می شود و علامت ارزنی (میلیاری) گسترش خونی در افراد بزرگسال تقریباً فقط در میزبان هایی که ایمنی آنها شدیداً به مخاطره افتاده است مانند بیماران آلوده به HIV با تعداد CD4 <100 ایجاد می شود. در نتیجه بیماری زایی و مرگ و میر همراه با TB ارزنی بسیار بیشتر از TB با انتشار خونی است که به آبسه های توبرکلوز متاستاتیک منجر می شود.

TB جلدی یک عارضه عفونی مهم در سرتا سر جهان در قرن نوزدهم بود اما در کشورهای توسعه یافتة صنعتی که در آنجا شیوع TB پایین است، نادر می باشد. بسیاری از مواردی که در مقالات معاصر گزارش شده اند عبارتند از بیمارانی از کشورهای در حال توسعه که TB در آنجا بسیار رواج دارد مانند کشورهایی در آسیا، امریکای جنوبی، و افریقا، یا در بیمارانی که ایمنی آنها به طور قابل توجهی سرکوب شده است مانند بیمارانی که بر روی کورتیکواستروئیدها/ ایمنی درمانی قرار دارند یا بیماران مبتلا به عفونت HIV. TB جلدی حتی در کشورهای در حال توسعه با شیوع بالای TB فقط تقریباً 1% از موارد توبرکلوز خارج ریوی را تشکیل می دهد. آبسه های متاستاتیک در بین موارد TB جلدی کمتر شایع هستند که تعداد کمی از موارد به نفع بروز TB جلدی شایع تر مانند اسکروفولودرما و لوپوس ولگاریس می باشند.

اغلب در بررسی و درمان TB جلدی ابتدا باید از نظر بالینی به بیماری شک کرد و یک نمونه بیوپسی یا آسپیره برای رنگ آمیزی AFB، کشت، یا واکنش زنجیره پولیمراز TB جهت تعیین تشخیص بدست آورد. ممکن است لازم باشد عمل جراحی بریدن و برداشتن تومور انجام شود اما می تواند خطر تخلیه متعاقب مجاری سینوسی تشکیل شده در موارد آبسه های توبرکلوز را افزایش دهد. برنامه های استاندارد تجویز چند دارو که به طور معمول برای درمان TB سیستمیک/ ریوی بکار برده می شود (متشکل از مرحله شدید دو ماهه به دنبال آن مرحله ادامه دارو تا 4 ماه)، همچنین در درمان TB جلدی نیز موفق هستند. بلاستومایکوزیس، نوکاردیوزیس، اکتینومایکوزیس، و عفونت های مایکوباکتریایی غیر توبرکلوز همگی می توانند در علائم و تظاهرات ریوی و پوستی مشابه دخالت داشته باشند. شک بالینی مناسب و بررسی هدفمند در چنین مواردی برای تعیین تشخیص و درمان مناسب و همچنین تمایز این عفونت ها از TB جلدی حائز اهمیت می باشد.

کنترل و درمان بیماری

درمانِ بیمار طی بررسی به طور تجربی با داروهای ریفامپین، ایزونیازید، پیرازینامید، و اتامبوتال (درمان RIPE) آغاز شد. اتامبوتال زمانی قطع شد که مایکوباکتریم توبرکلوز کاملاً حساس شناسایی شد. آبسه های پشت بیمار بعد از دو ماه درمان از نظر بالینی بهبود یافت و کشت های خلط AFB مکرر برای رشد مایکوباکتریم توبرکلوز منفی بودند. بیمار سپس ریفامپین و ایزونیازید را به مدت ۴ ماه دیگر ادامه داد. بعد از ۶ ماه درمان، یک CT پیگیری از قفسه سینه بیمار به عمل آمد و CT نشان داد که ضایعه حفره ایی ریه و آبسه های پشت برطرف شده اند. بیمار در حین درمان هیچ گونه اثرات مضر مهمی نداشت. بررسی های ایمونولوژیک در سرتاسر دوره درمان هیچ گونه شرایط مخاطره آمیز ایمنی زمینه را نشان نداد.

این مورد نشان می دهد که چگونه بیماری که از جهات دیگر سالم بود و با آبسه های سرد متعدد پشت مراجعه کرد، به آبسه های توبرکلوز متاستاتیک با علت ثانویه به توبرکلوز ریوی تشخیص داده شد. این مورد نشان می دهد که آبسه های سرد با علت ثانویه به توبرکلوز که گمان می شود یک علامت قدیمی بیماری باشد، یک نمای غیر معمول از توبرکلوز ارائه می دهند که می تواند حتی در عصر جدید در کشورهای توسعه یافته با شیوع پایین TB و در بیمارانی که ایمنی کافی دارند نیز ایجاد شود. شایان توجه است بگوییم که این بیمار علائم تنفسی نداشت و عکس قفسه سینه او در غربالگری عمدتاً معمولی بود، با این حال او دچار TB خارج ریوی گسترده با علت ثانویه به یک عفونت ریوی منتشر شد. همچنین این مورد نشان می دهد که چگونه شک بالینی و ارزیابی هدفمند برای تشخیص و درمان مناسب توبرکلوز جلدی اهمیت دارند.

j.amjmed. VOLUME 133, ISSUE 3, P301-303, MARCH 01, 2020

ورود اعضا

خبرنامه

نام خانوادگی :
پست الکترونیکی :

کاربران فعال

ما 27 مهمان و بدون عضو آنلاین داریم

تقدیم به

این نشریه برای پاسداشت زنده یاد منوچهر صیادی که دارای سابقه ای بیش از پنجاه سال در عرصه مطبوعات٬ بخصوص نشریات پزشکی بودند تهیه و تقدیم علاقمندان میگردد.

هدف عرصه پزشکی

این نشریه‌ (ماهنامه) به منظور ارتقاء اطلاعات روز پزشکی و با هدف اطلاع رسانی برای آموزشی به روزتر بمنظور استفاده بهتر از تجارب پزشکان ایرانی پا به عرصه وجود نهاده است.

عرصه پزشکی

صاحب امتیاز: موسسه پزشکی آدوراسلامت

مدیرمسوول: دکتر شیوا متقی

                   «زیر نظر شورای نویسندگان»

 

تماس با ما

آدرس: تهران، شهرآرا، خیابان 19، پلاک 86، طبقه 1

تلفن:           88250661 - 86015849 - 09122407039

فاکس:         86015847

ایمیل: Info@arseyepezeshky.com

تلگرام: https://telegram.me/arseyepezeshki

آمار بازدیدکنندگان

04032683
امروز
دیروز
هفته جاری
بازدید
ماه جاری
ماه گذشته
بازدید کل
3404
3309
3404
4001364
93820
122710
4032683

آی‌پی شما: 3.237.254.197
امروز: یکشنبه، 04 آبان 1399 - ساعت: 23:08:15

درباره عرصه پزشکی

با سلام

 نشريه عرصه پزشكى مطالب روز علوم پزشكى جهان را به زبان فارسى و به صورت رايگان منتشر، و براى پزشكان، داروسازان، دندان پزشكان، مراکز درمانی و مشاغل وابسته ی پزشكى ارسال مى دارد.

 اين نشريه به پاس زحمات زنده یاد مرحوم منوچهر صيادى كه بيش از ٥٠ سال سابقه حضور در عرصه نشريات؛ بخصوص نشريات پزشكى را داشتند، تهیه و تقدیم علافمندان مى گردد.

 از آنجا كه هزينه جارى اين نشريه از طريق تبليغات ميسر مى باشد، امیدواریم با کمک شما همراهان كه براستى مكمل ما در این راه مى باشيد، بتوانیم به صورت مطلوب تر ادامه طریق دهیم.

 لذا خواستاريم که با ارائه تبلیغات یا معرفی ما به شرکتها در این زمینه کوشا و همراه باشیم.

راه های تماس با عرصه پزشکی

صاحب امتیاز: موسسه پزشکی آدوراسلامت

مدیرمسوول: دکتر شیوا متقی

                «زیر نظر شورای نویسندگان»

آدرس:       تهران – شهرآرا – خیابان نوزدهم – پلاک 86 – طبقه همکف

تلفن:        88250661 - 86015849 - 09122407039

فاکس:      86015847

ایمیل:        این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید