Naomi Hauser, MD, MPH. Paul M. Luethy, PhD. Rekha R. Rapaka, MD, PhD

خانمی 54 ساله پس از کشیدن دندانش به دلیل سرگیجه، سردرد، حالت تهوع، استفراغ و زمین خوردن در بیمارستان بستری شد. وی تحت درمان طولانی مدت با مایکوفنولات موفتیل و پردنیزون برای سارکوئیدوز ریوی و قلبی بوده است. سابقه پزشکی دیگر شامل دیابت نوع 2 و بیماری کلیوی مرحله نهایی بود که طی 10 سال گذشته پس از پیوند ناموفق کلیه نیاز به دیالیز داشت.

 قبل از شروع علائم، وی 3 دندانش را به دلیل ضعف دندانی کشیده بود. به دنبال آن، او دچار زمین خوردن، سرگیجه ، سردرد و حالت تهوع و استفراغ پیشرونده شد. او تب و لرز نداشت و هیچ جلسه دیالیز را از دست نداد.

او 4 گربه در فضای باز داشت که از چند هفته تا چند سال در سنین مختلف بودند و همه در رختخواب او می خوابیدند. اوشدیداً سیگاری بود اما 20 سال قبل سیگار را ترک کرده و هیچگونه مصرف مواد مخدر و الکل نداشت و به خارج از شرق ایالات متحده سفر نكرده بود.

در معاینه مغز و اعصاب مورد قابل توجهی یافت نشد. معاینه دهانی دندان خوب نبود و چندین دندان را بدون آبسه از دست داده بود. شمارش گلبول های سفید نرمال در آزمایش نسل چهارم ویروس نقص ایمنی انسانی طبیعی وکشت خون منفی بود. در سی تی  سر، ضایعه ای 5 سانتی متری در مخچه راست را با اثر توده و محو نمودن نسبی بطن چهارم نشان داد و ام آر ای ضایعه 1.6 سانتی متری حلقه ای در مخچه راست را نشان داد. اکوکاردیوگرام ترانس توراکس، ام  ار ای قلب و PTE / سی تی علاوه بر یافته های سازگار با سارکوئید شناخته شده ریوی و قلبی، کلسیفیکاسیون بزرگ دریچه میترال را نیز نشان میدهد. آنتی بیوتیک های طیف گسترده آغاز شد و جراحی فوری مغز و اعصاب منجر به تخریب ضایعه مغزی چرکی شدید شد. گرم استین (شکل) میله های گرم مثبت مهره ای مطابق با Nocardia sp را نشان داد.

شکل گرم استین ضایعه مغزی در بزرگنمایی 1000.

نوكاردیا نوا با توالی RNA ریبوزومی 16S تأیید شد. ایمیپنم / سیلاستاتین و تری متوپریم / سولفامتوکسازول (TMP / SMX) را به مدت 6 هفته و سپس TMP / SMX به تنهایی برای حداقل 1 سال شروع کردیم.

بیماری ریوی به دنبال استنشاق اسپورها یا قطعات موجود در هوا رایج ترین تظاهرات عفونت قلب است. نفوذ سیستم عصبی مرکزی در 15٪ -40٪ موارد اتفاق می افتد و معمولاً به صورت آبسه مغز بروز می کند. در یک بررسی در سال1994 نشان داد که 23٪ از کل عفونت های قلب و عروق مربوط به سیستم عصبی مرکزی است و تنها 8.7٪ به عنوان عفونت اولیه سیستم عصبی مرکزی در نظر گرفته شده است.

نوكاردی ها شامل باكتری های گرم مثبت ،به طور متغیر اسید فست، كاملاً هوازی، رشته ای، شاخه ای و تكه ای هستند. اکتینومایسس یکی دیگر از گروه های متداول و از نظر بالینی مربوط به باکتریهای رشته ای است که در تشخیص افتراقی ما قرار دارند. Actinomyces همچنین نازک، رشته ای، مهره دار و منشعب است، اگرچه نوکاردیا بطور معمول باریک تر است و قطر آن 0.5-1.0 میکرومتر است و از زاویه راست منشعب می شود، در مقابل قطر Actinomyces 1.0-1.5 میکرومتر وبا شاخه زاویه حاد است. اکتینومایسس اسید فست منفی و بی هوازی یا هوازی است. نوكاردیا در محیط فراگیر است در حالی كه اكتینومیس فلور شایع دهان است. نفوذ سیستم عصبی مرکزی با نوکاردیا بسیار شایعتر است (15٪ -40٪ در مقابل 2٪).

N. nova برای اولین بار در میان گونه های Nocardia asteroides taxa به عنوان پاتوژن ریه انسان در سال 1982 توصیف شد و در سال 1990 به عنوان گونه ای متمایز شناخته شد.

نوکاردی ها به طور کلی به linezolid حساس هستند و بیشتر آنها، از جمله N. nova، به TMP / SMX و ایمی پنم نیز حساس هستند. N. nova به آمپی سیلین و کلاریترومایسین بسیار حساس است اما در برابر آموکسی سیلین / کلاولانات مقاومت دارد. با توجه به الگوی حساسیت  N. nova و مدت زمان درمان مورد نیاز برای این بیمار مبتلا به نقص ایمنی، انتخاب ما برای درمان طولانی مدت خوراکی پس از اتمام اولیه آنتی بیوتیک های داخل وریدی به درمان با  TMP / SMX محدود شده است.

amjmed.2020.  VOLUME 133, ISSUE 9, E516-E517, SEPTEMBER 01, 2020