آبلاسیماب در مقابل ریواروکسابان در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی

مترجم: دکتر الهام خاقانی – پزشک عمومی

فیبریلاسیون دهلیزی، شایع ترین آریتمی پایدار است که تخمین زده می شود ۵۰ میلیون نفر در سراسر جهان به آن مبتلا هستند و با خطر سکته مغزی همراه است که ۵ برابر بیشتر از افراد بدون این بیماری است. در نتیجه، درمان ضد انعقاد برای جلوگیری از سکته قلبی، سنگ بنای درمان است.

دستورالعمل ها به ضد انعقادهای خوراکی مستقیم اثر (DOACs) بر آنتاگونیست های ویتامین K در درمان فیبریلاسیون دهلیزی ارجحیت می دهند، زیرا DOAC ها حداقل به اندازه آنتاگونیست های ویتامین K در کاهش خطر سکته مغزی موثر هستند و با توجه به خونریزی داخل جمجمه ای به طور قابل توجهی ایمن تر هستند. با این وجود، خونریزی، به ویژه خونریزی گوارشی، عارضه اصلی درمان با DOACs باقی می ماند، یک عارضه جانبی که منجر به درمان نادرست قابل توجه بیماران می شود. بنابراین، نیاز به داروهای ضد انعقاد ایمن باقی می ماند.

فاکتور XI به عنوان هدفی برای ضد انعقادها ظاهر شده است که پتانسیل ایمن تر از عوامل موجود در حال حاضر را دارند زیرا شواهد زیادی وجود دارد که فاکتور XI برای ترومبوز ضروری است اما در بیشتر موارد برای هموستاز ضروری نیست. افراد مبتلا به کمبود فاکتور XI با واسطه ژنتیکی، وقایع آمبولیک کمتری دارند، بدون اینکه افزایش قابل ملاحظه ای در وقوع خونریزی خود به خودی داشته باشند. بنابراین، مهارکننده‌های فاکتور XI این پتانسیل را دارند که ترومبوز را از هموستاز جدا کنند.

آبلاسیماب یک آنتی بادی مونوکلونال کاملاً انسانی است که به دامنه کاتالیزوری فاکتور XI متصل می شود و آن را در حالت غیرفعال قفل می کند. آبلاسیماب دارای مکانیسم اثر دوگانه است زیرا فاکتور XI فعال (XIa) را نیز مهار می کند. در مطالعات فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک، آبلاسیماب تزریق داخل وریدی منجر به سرکوب تقریباً کامل فاکتور XI در عرض ۱ ساعت پس از تجویز شد و تقریباً حداکثر مهار را تا ۳۰ روز حفظ کرد. در یک کارآزمایی فاز ۲ که شامل بیمارانی که تحت عمل جراحی آرتروپلاستی انتخابی زانو قرار می‌گیرند، یک دوز ۱۵۰ میلی‌گرمی از آبلاسیماب به صورت داخل وریدی پس از جراحی، میزان بروز ترومبوآمبولی وریدی را در مقایسه با انوکساپارین بدون افزایش خطر خونریزی تا ۸۰% کاهش داد. در حالی که کارآزمایی‌های کوچک فاز ۲ در شرایط متعدد، پشتیبانی اولیه از ایمنی بازدارنده‌های مسیر فاکتور XI را فراهم کرده‌اند، ایمنی طولانی‌مدت آن‌ها در مقایسه با DOACs ثابت نشده است.

ما بروز خونریزی پس از درمان ماهانه با ۱۵۰ میلی گرم یا ۹۰ میلی گرم آبلاسیماب را در مقایسه با ریواروکسابان DOAC در بین بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی و خطر متوسط ​​تا بالا سکته مغزی در یک مطالعه چند مرکزی، تصادفی، کنترل شده فعال برای ارزیابی و ایمنی و تحمل دو دوز کور آبلاسیماب در مقایسه با ریواروکسابان با برچسب باز در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی-ترومبولیز در انفارکتوس میوکارد ۷۱ (AZALEA-TIMI 71) را ارزیابی کردیم.

آبلاسیماب یک آنتی بادی مونوکلونال کاملا انسانی است که به شکل غیر فعال فاکتور XI متصل می شود و فعال شدن آن را مسدود می کند. ایمنی آبلاسیماب در مقایسه با یک ضد انعقاد مستقیم خوراکی در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی ناشناخته است.

روش‌ها: بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی و خطر متوسط ​​تا زیاد سکته به‌طور تصادفی به نسبت ۱:۱:۱ برای تزریق زیر جلدی آبلاسیماب (۱۵۰ میلی‌گرم یا ۹۰ میلی‌گرم یک‌بار در ماه) به‌صورت خوراکی ریواروکسابان کور تقسیم شدند. (۲۰ میلی گرم یک بار در روز) به صورت برچسب باز مدیریت شدند. نقطه پایانی اولیه، خونریزی عمده ، یا از نظر بالینی غیر عمده بود.

نتایج: مجموع ۱۲۸۷ بیمار تحت تصادفی سازی قرار گرفتند. میانگین سنی ۷۴ سال و ۴۴ درصد زن بودند. در ۳ ماه، متوسط ​​کاهش سطح فاکتور XI آزاد با آبلاسیماب در دوز mg150، ۹۹٪ (محدوده بین چارکی، ۹۸ تا ۹۹) و با آبلاسیماب در دوز mg 90، ۹۷٪ (محدوده بین چارکی، ۵۱ تا ۹۹) بود. کارآزمایی به دلیل کاهش بیش از حد انتظار در حوادث خونریزی با آبلاسیماب به توصیه کمیته مستقل نظارت بر داده‌ها، زود متوقف شد. میزان بروز خونریزی غیر اساسی عمده یا مرتبط بالینی ۳.۲ رویداد در هر ۱۰۰ نفر در سال با ۱۵۰ میلی گرم آبلاسیماب و ۲.۶ رویداد در هر ۱۰۰ نفر در سال با mg90 آبلاسیماب، در مقایسه با ۸.۴ رویداد در هر ۱۰۰ نفر در سال با ریواروکسابان بود  (۱۵۰ میلی گرم آبلاسیماب در مقابل ریواروکسابان، ۰.۳۸، ۰.۲۴ تا ۰.۶۰؛ ۹۰ میلی گرم آبلاسیماب در مقابل ریواروکسابان، ۰.۳۱، ۰.۱۹ تا ۰.۵۱ برای هر دو مقایسه). بروز و شدت عوارض جانبی در سه گروه مشابه به نظر می رسد.

نتیجه‌گیری: در میان بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی که در معرض خطر متوسط ​​تا زیاد سکته قرار داشتند، درمان با آبلاسیماب منجر به سطوح پایین‌تر فاکتور XI آزاد و حوادث خونریزی کمتری نسبت به درمان با ریواروکسابان شد.

Christian T. Ruff, M.D., M.P.H., Siddharth M. Patel, M.D., M.P.H. Robert

N Engl J Med 2025;392:361-371. VOL. 392 NO. 4. January 22, 2025