Jason M. Davies, M.D., Ph.D., Jared Knopman, M.D., Maxim Mokin, M.D., Ph.D
تخلیه جراحی برای درمان هماتوم ساب دورال تحت حاد یا مزمن اغلب نشان داده می شود و پیش بینی می شود که تا سال ۲۰۳۰ رایج ترین روش جراحی مغز و اعصاب جمجمه باشد. پاسخ التهابی به هماتوم ساب دورال تحت حاد یا مزمن، غشاهای عروقی تولید می کند که می توانند از جذب جلوگیری کرده و به عود کمک کنند. ضعف ناشی از سن و شرایط همزیستی به خطرات جراحی می‌افزاید. عود بعد از جراحی در ۸ تا ۲۰ درصد بیماران و عوارض جراحی در ۳ تا ۲۸ درصد رخ می دهد. درمان مجدد می تواند منجر به وخامت بالینی و نتایج بالینی ضعیف شود و با اقامت طولانی تر در بیمارستان و همچنین افزایش عوارض، مرگ و میر و هزینه ها همراه بوده است.
آمبولیزاسیون شریان مننژ میانی یک روش غیرجراحی است که با هدف کاهش خون رسانی به غشای عروقی ملتهب دورال انجام می شود. مطالعات اولیه متعدد نشان می دهد که آمبولیزاسیون شریان مننژال میانی، خطر عود هماتوم را کاهش می دهد. سیستم آمبولی مایع Onyx رادیواپک (Medtronic) در سال ۲۰۰۵ برای آمبولیزاسیون قبل از جراحی ناهنجاری های شریانی وریدی در مغز در آمریکا مورد تایید قرار گرفت. کارآزمایی آمبولیزاسیون شریان مننژیال میانی با سیستم آمبولیک مایع اونیکس در درمان هماتوم ساب دورال تحت حاد و مزمن (EMBOLISE) ارزیابی کرد که آیا آمبولیزاسیون شریان مننژال میانی با عامل آمبولیک اونیکس، که به عنوان عامل کمکی به مراقبت‌های استاندارد انجام می‌شود، می تواند منجر به کاهش خطر عمل مجدد و پیامدهای بد همزمان نسبت به مراقبت استاندارد به تنهایی شود یا خیر. در اینجا، ما نتایج را برای آمبولیزاسیون شریان مننژال میانی به همراه جراحی در مقایسه با جراحی به تنهایی در بیماران مبتلا به هماتوم ساب دورال بزرگ با علائم عصبی و اندیکاسیونی برای مدیریت جراحی ارائه می‌کنیم.
سابقه هماتوم ساب دورال تحت حاد و مزمن، شایع است و اغلب پس از تخلیه جراحی عود می کند. تأثیر آمبولیزاسیون شریان مننژال میانی بر خطر عمل مجدد نامشخص است.
روش‌ها در یک کارآزمایی با طرح تطبیقی، چند مرکزی، مداخله‌ای، به‌طور تصادفی بیماران مبتلا به هماتوم ساب دورال تحت حاد یا مزمن علامت‌دار با اندیکاسیون تخلیه جراحی را برای انجام آمبولیزاسیون شریان مننژ میانی به‌علاوه جراحی (گروه درمان) یا جراحی به تنهایی (گروه شاهد) قرار دادیم. نقطه پایانی اولیه، عود یا پیشرفت هماتوم بود که منجر به تکرار جراحی در ۹۰ روز پس از درمان شاخص شد. نقطه پایانی ثانویه بالینی، بدتر شدن عملکرد عصبی در ۹۰ روز بود که با مقیاس رنکین اصلاح شده در یک تجزیه و تحلیل بدون برتری (حاشیه برای تفاوت خطر، ۱۵ درصد) ارزیابی شد.
نتایج در مجموع ۱۹۷ بیمار به طور تصادفی در گروه درمان و ۲۰۳ نفر در گروه کنترل قرار گرفتند. جراحی قبل از تصادفی سازی در ۱۳۶ از ۴۰۰ بیمار (۳۴.۰٪) رخ داد. عود هماتوم یا پیشرفت منجر به جراحی مجدد در ۸ بیمار (۴.۱٪) در گروه درمان، در مقایسه با ۲۳ بیمار (۱۱.۳٪) در گروه کنترل (۰.۳۶؛ ۰.۱۱ تا ۰.۸۰) رخ داد. زوال عملکردی در ۱۱.۹٪ از بیماران در گروه درمان و در ۹.۸٪ از بیماران در گروه کنترل رخ داد (۲.۱%؛ ۴.۸- تا ۸.۹). مرگ و میر در ۹۰ روز در گروه درمان ۵.۱% و در گروه کنترل ۳% بود. تا ۳۰ روز، عوارض جانبی جدی مربوط به روش آمبولیزاسیون در ۴ بیمار (۲.۰٪) در گروه درمان رخ داده بود، از جمله سکته مغزی در ۲ بیمار. هیچ رویداد اضافی تا ۱۸۰ روز رخ نداده بود.
نتیجه گیری در میان بیماران مبتلا به هماتوم ساب دورال تحت حاد یا مزمن علامت دار با اندیکاسیون تخلیه جراحی، آمبولیزاسیون شریان مننژال میانی به همراه جراحی با خطر کمتر عود یا پیشرفت هماتوم منجر به عمل مجدد نسبت به جراحی به تنهایی همراه بود. مطالعات بیشتری برای ارزیابی ایمنی آمبولیزاسیون شریان مننژ میانی در مدیریت هماتوم ساب دورال مورد نیاز است.
N Engl J Med 2024;391:1890-1900. November 20, 2024. VOL. 391 NO. 20
