گاستروپکسی قدامی برای ترمیم فتق پاراازوفاژیال

مترجم: دکتر الهام خاقانی – پزشک عمومی

آیا گاستروپکسی قدامی عود ۱ ساله بعد از ترمیم فتق پارازوفاژیال با حداقل تهاجم را کاهش می دهد؟

این کارآزمایی بالینی تصادفی شده روی ۲۴۰ بیمار نشان داد که گاستروپکسی قدامی عود فتق پارازوفاژیال ۱ ساله را تا ۲۱% کاهش می دهد.

نتایج فوق نشان می دهد که گاستروپکسی قدامی در طی ترمیم فتق پارازوفاژیال با حداقل تهاجم نسبت به عدم گاستروپکسی با توجه به عود ۱ ساله برتری دارد.

فتق های پاراازوفاژیال ۵% از فتق های هیاتال را تشکیل می دهند که تا زمانی که حداقل بخشی از معده به قفسه سینه فتق نکرده باشد، پیشرفت کرده اند و اغلب با محدودیت های شدید در کیفیت زندگی مانند دیسفاژی، نارسایی یا درد قفسه سینه بعد از صرف غذا ظاهر می شوند. در موارد نادر، این بیماران ممکن است با انسداد تهدید کننده زندگی، ایسکمی یا سوراخ شدن ظاهر شوند. به این ترتیب، مشاوره جراحی برای ترمیم فتق پارازوفاژیال با حداقل تهاجم (MIS-PEHR) معمولاً توصیه می شود. حتی برای بیماران با حداقل علامت، داده های طولی اخیر نشان داده است که انتخابی MIS-PEHR در اکثر موارد امید به زندگی را افزایش می دهد.

با وجود اجماع فزاینده در مورد ایمنی و اثربخشی MIS-PEHR، میزان عود آناتومیک همچنان بالاست. یک متاآنالیز از ۷ کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی‌شده که اثربخشی تقویت مش را در زمان MIS-PEHR ارزیابی می‌کرد، نرخ عود رادیوگرافیک را تا ۵۹% برای بیماران با حداقل پیگیری ۱ ساله گزارش کرد. در حالی که به نظر نمی رسد مش از عود جلوگیری کند، سایر مواد کمکی مانند افزودن فوندوپلیکاسیون یا روش های مختلف تثبیت مکانیکی معده در حفره صفاقی به دقت مورد مطالعه قرار نگرفته است. چندین سری گذشته نگر پیشنهاد کرده اند که بخیه زدن معده به دیواره قدامی شکم در پایان ترمیم – یک گاستروپکسی قدامی – می تواند میزان عود را کاهش دهد (شکل ۱).

اگرچه گاستروپکسی قدامی از نظر فنی ساده، سریع و ارزان است، اما هیچ مدرک سطح بالایی برای اثبات اثربخشی آن وجود ندارد. در این کارآزمایی بالینی، هدف ما آزمایش این فرضیه بود که MIS-PEHR با گاستروکسی قدامی، عود فتق پارازوفاژیال را یک ساله کاهش می‌دهد.

اهمیت فتق پارازوفاژیال می تواند باعث محدودیت های شدید در کیفیت زندگی و عوارض تهدید کننده زندگی شود. اگرچه ترمیم فتق پارازوفاژیال با حداقل تهاجم (MIS-PEHR) ایمن و موثر است، نرخ عود آناتومیک همچنان بالاست. داده های گذشته نگر نشان می دهد که بخیه زدن معده به دیواره قدامی شکم پس از ترمیم – یک گاستروپکسی قدامی – ممکن است عود را کاهش دهد، اما این مکمل در حال حاضر استاندارد مراقبت نیست.

طراحی، محیط و شرکت کنندگان: این کارآزمایی بالینی تصادفی شده مبتنی بر رجیستری توسط ۱۰ جراح در ۳ بیمارستان دانشگاهی در کلینیک اینترپرایز انجام شد. بین ۲۶ ژوئن ۲۰۱۹ و ۲۴ ژوئیه ۲۰۲۳، ۳۴۸ بیمار از نظر واجد شرایط بودن مورد ارزیابی قرار گرفتند و ۲۴۰ بیمار وارد مطالعه و تصادفی شدند. تجزیه و تحلیل آماری از ژانویه تا مارس ۲۰۲۴ انجام شد.

مداخله: بیماران ثبت نام شده به صورت تصادفی انتخاب شدند و گاستروپکسی قدامی (۱۱۹ نفر) یا بدون گاستروپکسی قدامی (۱۲۱ نفر) دریافت کردند.

پیامد اصلی: پیامد اولیه عود بود که با فتق معده بیشتر از ۲ سانتی متر بالای دیافراگم در تصویربرداری معمول در ۱ سال یا عمل مجدد مشخص شد. پیامدهای ثانویه شامل کیفیت زندگی است که با بررسی کیفیت زندگی مرتبط با رفلاکس معده به مری، پرسشنامه سوالات اضافه شده علائم ابتدا روده، و رضایت بیمار در ۳۰ روز و ۱ سال اندازه‌گیری می‌شود.

نتایج: در مجموع ۲۴۰ بیمار به طور تصادفی به دو گروه گاستروپکسی قدامی (۱۱۹ نفر؛ ۹۷% زن؛ متوسط ​​سن ۷۰ سال) یا بدون گاستروپکسی قدامی (۱۲۱ نفر؛ ۸۰% زن؛ میانه سن ۶۸ سال) در پایان دوره MIS-PEHR شان انتخاب شدند. در ۱ سال، ۱۸۸ بیمار (۷۸٪) پیگیری کامل شده بودند. با تجزیه و تحلیل قصد به درمان، عود ۱ ساله در بیمارانی که گاستروپکسی قدامی دریافت کردند (۱۵٪ در مقابل ۳۶٪؛ تفاوت خطر، ۰.۲۱، ۰.۰۹-۰.۳۳) به طور قابل توجهی کمتر بود، که پس از تجزیه و تحلیل رگرسیون تعدیل شده با خطر (نسبت خطر۰.۳۸، ۰.۲۳-۰.۶۰) قابل توجه باقی ماند. از ۱۳ عمل مجدد (۵.۴%) برای عود در سال اول، ۳ مورد (۲.۵%) در گروه گاستروپکسی قدامی و ۱۰ مورد (۸.۲%) در گروه بدون گاستروپکسی بود. دو بیمار (۱.۷%) بخیه های گاستروپکسی قدامی خود را برای درد برداشتند. تفاوت معنی داری در پیامدهای کیفیت زندگی در ۳۰ روز و ۱ سال بین گروه های درمان وجود نداشت.

نتیجه‌گیری و ارتباط: این کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده نشان داد که افزودن گاستروپکسی قدامی به MIS-PEHR از نظر کاهش عود فتق پارازوفاژیال ۱ ساله نسبت به عدم گاستروپکسی برتر است. این نتایج نشان می دهد که گاستروپکسی قدامی باید به طور معمول در زمینه ترمیم فتق پارازوفاژیال با حداقل تهاجم استفاده شود.

Clayton C. Petro, MD; Ryan C. Ellis, MD; Sara M. Maskal, MD

JAMA Surg. December 23, 2024. doi:10.1001/jamasurg.2024.5788