درمان ضد انعقاد برای فیبریلاسیون دهلیزی با خطر متوسط ​​سکته مغزی

Daehoon Kim, M.D., Young Soo Lee, M.D., Jaemin Shim, M.D., Hee Tae Yu, M.D., Junbeom Park, M.D

فیبریلاسیون دهلیزی خطر سکته مغزی را افزایش می‌دهد. در بیمارانی که امتیاز بالاتری در مقیاس CHA_۲DS_۲-VASc دارند (با دامنه‌ای از ۰ تا ۹ که امتیاز بالاتر نشان‌دهنده خطر بیشتر سکته مغزی است)، کاهش مورد انتظار در خطر ترومبوآمبولی ناشی از درمان با داروهای ضد انعقاد خوراکی، عموماً بر خطر خونریزی می‌چربد. دستورالعمل‌های کنونی ایالات متحده و اروپا، درمان با داروهای ضد انعقاد خوراکی را برای مردان با امتیاز ۲ یا بالاتر و زنان با امتیاز ۳ یا بالاتر قویاً توصیه می‌کنند. برای بیمارانی که خطر متوسط ​​سکته مغزی دارند (که به صورت امتیاز  CHA_۲DS_۲-VASc برابر با ۱ برای مردان و ۲ برای زنان تعریف می‌شود)، دستورالعمل‌های فعلی توصیه کلاس IIa را برای در نظر گرفتن داروهای ضد انعقاد خوراکی ارائه می‌دهند؛ با این حال، شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده که از این رویکرد حمایت کنند، محدود است.

مطالعات مشاهده‌ای شواهد متناقضی را در مورد برتری داروهای ضد انعقاد خوراکی در بیماران با خطر متوسط ​​ارائه کرده‌اند. داروهای ضد انعقاد خوراکی مستقیم (DOACs) در مقایسه با آنتاگونیست‌های ویتامین K، تعادل بهتری میان خطرات و مزایا در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی ایجاد می‌کنند؛ دلیل اصلی این امر آن است که DOACها خطر خونریزی داخل جمجمه‌ای کمتری دارند. اگرچه برخی از کارآزمایی‌های فاز ۳ مربوط به DOACها شامل بیمارانی با خطر پایین سکته مغزی بودند، اما درمان ضد انعقاد را مستقیماً با عدم درمان در بیماران با خطر متوسط ​​مقایسه نکردند. ما کارآزمایی «اثربخشی و ایمنی داروهای ضد انعقاد خوراکی غیرآنتاگونیست ویتامین K در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی با خطر متوسط ​​سکته مغزی» (SINGLE-AF) را طراحی کردیم تا بسنجیم که آیا در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی که در معرض خطر متوسط ​​سکته مغزی قرار دارند، خطر بروز پیامدهای بالینی نامطلوب با درمان ضد انعقاد خوراکی کمتر از عدم استفاده از درمان ضد انعقاد است یا خیر.

پیش‌زمینه: در دستورالعمل‌های کنونی ایالات متحده و اروپا، درمان ضد انعقاد خوراکی را به عنوان یک توصیه با سطح شواهد کلاس IIa برای بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی با خطر متوسط ​​سکته مغزی پیشنهاد می‌کنند؛ با این حال، نیاز به شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده وجود دارد.

روش‌ها: ما یک کارآزمایی چندمرکزی، با برچسب باز (open-label) و با داوری کور (masked-adjudicator) را برای اثبات برتری درمانی (superiority trial) در کره جنوبی انجام دادیم. شرکت‌کنندگان شامل بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی با خطر متوسط ​​سکته مغزی بودند (کسب نمره ۱ برای مردان و ۲ برای زنان در مقیاس CHA_۲DS_۲-VASc؛ دامنه نمرات ۰ تا ۹، که در آن نمرات بالاتر نشان‌دهنده خطر بیشتر سکته مغزی است). بیماران به نسبت ۱:۱ به‌طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند: گروهی که درمان با داروی ضد انعقاد خوراکی مستقیم (DOAC) دریافت می‌کردند و گروهی که هیچ‌گونه درمان ضد انعقادی دریافت نمی‌کردند. پیامد اولیه، ترکیبی از موارد سکته مغزی، آمبولی سیستمیک، خونریزی شدید یا مرگ ناشی از علل قلبی-عروقی در بازه زمانی ۲۴ ماهه بود.

نتایج: از میان ۱۸۰۳ بیماری که تحت تصادفی‌سازی قرار گرفتند، ۹۰۲ نفر برای دریافت درمان DOAC و ۹۰۱ نفر برای عدم دریافت درمان ضد انعقاد تعیین شدند. میانگین سنی بیماران ۶۰.۴ سال بود و ۲۳.۷ درصد آن‌ها را زنان تشکیل می‌دادند. در پایان ۲۴ ماه، وقوع رویدادِ پیامد اولیه در ۴ بیمار (میزان بروز تجمعی ۰.۵ درصد) در گروه DOAC و در ۱۳ بیمار (میزان بروز تجمعی ۱.۵ درصد) در گروه بدون درمان ضد انعقاد مشاهده شد (تفاوت: ۱.۰- واحد درصد؛ بازه اطمینان: ۲.۰- تا ۰.۱-؛ نسبت خطر: ۰.۳۱؛ بازه اطمینان: ۰.۱۰ تا ۰.۹۴). سکته مغزی در ۳ بیمار (میزان بروز تجمعی ۰٫۳٪) از گروه دریافت‌کننده DOAC و در ۱۰ بیمار (میزان بروز تجمعی ۱٫۱٪) از گروه بدون درمان ضد انعقاد رخ داد. میزان بروز آمبولی سیستمیک و خونریزی شدید در هر دو گروه مورد مطالعه مشابه به نظر می‌رسید و هیچ‌گونه مرگ‌ومیر ناشی از علل قلبی-عروقی در هیچ‌یک از دو گروه مشاهده نشد. عوارض جانبی جدی در ۸۰ بیمار (۸٫۹٪) از گروه DOAC و در ۸۴ بیمار (۹٫۳٪) از گروه بدون درمان ضد انعقاد بروز کرد.

بروز تجمعی رویدادهای نقطه پایانی اولیه (جمعیت با هدف درمان):

نمودار بروز تجمعی رویدادهای نقطه پایانی اولیه را نشان می‌دهد. نقطه پایانی اولیه ترکیبی از سکته مغزی، آمبولی سیستمیک، خونریزی شدید (مطابق تعریف انجمن بین‌المللی ترومبوز و هموستاز) یا مرگ ناشی از علل قلبی عروقی در ۲۴ ماه بود. نسبت خطر به عنوان یک نسبت زیرخطر با استفاده از روش Fine-Gray برای تعدیل مرگ ناشی از علل غیر قلبی عروقی به عنوان یک خطر رقابتی محاسبه شد و بروز تجمعی با تابع بروز تجمعی تخمین زده شد. نمودار داخل نمودار، همان داده‌ها را روی محور y گسترش یافته نمایش می‌دهد.

نتیجه‌گیری: در میان بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی که در معرض خطر متوسط ​​سکته مغزی قرار داشتند، درمان با DOAC در مقایسه با عدم استفاده از داروهای ضد انعقاد، منجر به کاهش خطر سکته مغزی، آمبولی سیستمیک، خونریزی شدید یا مرگ ناشی از علل قلبی-عروقی در بازه زمانی ۲۴ ماهه شد.

N Engl J Med 2026;395:1155-1165. August 28, 2026. VOL. 395 NO. 12