آرژنین یا کوپپتین تحریک شده با سالین هیپرتونیک برای تشخیص کمبود AVP

مترجم: شیدا برخورداری – ارشد مهندسی پزشکی

کمبود آرژنین وازوپرسین (AVP) (دیابت بی‌مزه مرکزی) و مقاومت AVP (دیابت بی‌مزه نفروژنیک) باید از پلی دیپسی اولیه که به‌عنوان مصرف بیش از حد مایعات علی‌رغم ترشح AVP کافی و پاسخ کلیوی اولیه تعریف می‌شود، افتراق داده شود. کمبود AVP به‌وسیله آزادسازی ناکافی AVP مشخص می‌شود، در حالی که مقاومت AVP ناشی از عدم حساسیت کلیوی به AVP است. اختلال عملکرد کامل و جزئی به هر دو شکل توصیف شده است. تمایز این شرایط از پلی دیپسی اولیه بسیار مهم است، زیرا درمان این سه بیماری متفاوت است و تشخیص اشتباه احتمالی خطر عوارض شدید را به‌همراه دارد.

اگرچه زمانی آزمایش محرومیت از آب غیرمستقیم به‌عنوان استاندارد تشخیصی در نظر گرفته می‌شد، اما مطالعات متعدد نشان داده‌اند که محرومیت از آب دقت تشخیصی پایینی دارد و بار بالینی بالایی بر دوش بیماران وارد می‌کند. پس از استقرار کوپپتین (پلی پپتیدی که به‌عنوان بخشی از ترشح طبیعی AVP آزاد می‌شود) به‌عنوان نشانگر جایگزین پایدار و سریع حساس به اسمی برای AVP، رویکرد آزمایش مستقیم دوباره کشف شد. در حالی که سطوح کوپپتین تحریک نشده (با بریدگی بیش از ۲۱.۴ پیکومول در لیتر) را می‌توان برای تشخیص مقاومت AVP استفاده کرد، یک کوپپتین تحریک شده برای افتراق بین کمبود AVP و پلی دیپسی اولیه مورد نیاز است. در یک کارآزمایی چند مرکزی بزرگ، کوپپتین تحریک شده با سالین هیپرتونیک برای تشخیص کمبود AVP با دقت بالا (۹۶.۵٪) استفاده شد. یکی از معایب این روش، نیاز به پایش مکرر سدیم برای جلوگیری از تحریک بیش از حد و ناراحتی بیمار از هیپرناترمی القایی است. یک آزمایش جایگزین که از کوپپتین تحریک‌شده با آرژنین استفاده می‌کند، دقت تشخیصی (۹۳ درصد) مشابه با سالین هیپرتونیک را با پروتکل آزمایش ساده‌تر و نمایه عوارض جانبی قابل قبول نشان داده است. بر اساس این نتایج، به نظر می‌رسد استفاده از کوپپتین تحریک شده با آرژنین به استفاده از کوپپتین تحریک شده با سالین هیپرتونیک به‌عنوان یک تست استاندارد برای افتراق بین کمبود AVP و پلی دیپسی اولیه ارجحیت دارد، اما داده‌های حاصل از یک مقایسه سر به سر آینده‌نگر وجود ندارد.

در یک کارآزمایی بین‌المللی، دقت تشخیصی سالین هیپرتونیک در مقایسه با آرژنین در تمایز بین کمبود AVP و پلی دیپسی اولیه در بیماران بزرگسال مبتلا به سندرم پلی‌دیپسی پلی اوری مورد ارزیابی قرار گرفت. فرض بر این بود که دقت تشخیصی کوپپتین تحریک‌شده توسط آرژنین به دقت کوپپتین تحریک‌شده با سالین هیپرتونیک بستگی دارد.

تمایز بین کمبود آرژنین وازوپرسین (AVP) و پلی دیپسی اولیه چالش برانگیز است. کوپپتین تحریک شده با سالین هیپرتونیک برای تشخیص کمبود AVP با دقت بالا استفاده شده است، اما نیاز به نظارت دقیق سدیم دارد. کوپپتین تحریک شده با آرژنین به‌وسیله یک پروتکل آزمایش ساده‌تر دقت تشخیصی مشابهی را نشان داده است. با این حال، اطلاعاتی از مقایسه سر به سر بین کوپپتین تحریک شده با آرژنین و کوپپتین تحریک شده با سالین هیپرتونیک در تشخیص کمبود AVP وجود ندارد.

در این کارآزمایی بین‌المللی، بیماران بزرگسال مبتلا به پلی دیپسی و پلی اوری هیپوتونیک یا تشخیص شناخته شده کمبود AVP را تعیین کردیم تا یک روز با تحریک هیپرتونیک-سالین و در روز دیگر با تحریک آرژنین ارزیابی تشخیصی را انجام دهند. دو متخصص غدد به‌طور مستقل با استفاده از اطلاعات بالینی، پاسخ درمانی و نتایج تست هایپرتونیک-سالین، تشخیص نهایی کمبود AVP یا پلی دیپسی اولیه را انجام دادند. نتیجه اولیه، دقت تشخیصی کلی بر اساس مقادیر قطعی از پیش تعیین شده کوپپتین ۳.۸ پیکومول در لیتر پس از ۶۰ دقیقه برای آرژنین و ۴.۹ پیکومول در لیتر هنگامی که سطح سدیم بیش از ۱۴۹ میلی مول در لیتر برای سالین هیپرتونیک بوده است، بود.

نتایج: از بین ۱۵۸ بیمار که تحت این دو آزمایش قرار گرفتند، ۶۹ نفر (۴۴%) تشخیص کمبود AVP و ۸۹ نفر (۵۶%) تشخیص پلی دیپسی اولیه را دریافت کردند. دقت تشخیصی ۷۴.۴٪ (۶۷.۰ تا ۸۰.۶) برای کوپپتین تحریک شده با آرژنین و ۹۵.۶٪ (۹۱.۱ تا ۹۷.۸) برای کوپپتین تحریک شده با سالین هیپرتونیک (تفاوت تخمینی، ۲۱.۲- امتیاز؛ ۲۸.۷- تا ۱۴.۳-) بود. به‌طور کلی عوارض جانبی با دو آزمایش خفیف بودند. در مجموع ۷۲ درصد از بیماران آزمایش با آرژنین را در مقایسه با سالین هیپرتونیک ترجیح دادند. کوپپتین تحریک شده با آرژنین در مقدار ۳.۰ پیکومول در لیتر یا کمتر منجر به تشخیص کمبود AVP با ویژگی ۹۰.۹٪ (۸۱.۷ تا ۹۵.۷) شد، در حالی که سطوح بیش از ۵.۲ پیکومول در لیتر منجر به تشخیص پلی دیپسی اولیه با ویژگی ۹۱.۴٪ (۸۳.۷ تا ۹۵.۶) شد.

نتیجه‌گیری: در میان بیماران بالغ مبتلا به سندرم پلی دیپسی پلی اوری، کمبود AVP با کوپپتین تحریک شده با سالین هیپرتونیک با دقت بیشتری نسبت به کوپپتین تحریک شده با آرژنین تشخیص داده شد.

Julie Refardt, M.D., Ph.D., Cihan Atila, M.D., Ph.D., Irina Chifu, M.D

N Engl J Med 2023; 389:1877-1887. November 16, 2023