مترجم: دکتر الهام خاقانی – پزشک عمومی
یک مرد ۳۳ ساله آفریقایی-آمریکایی اهل کالیفرنیای مرکزی با توده‌های بافت نرم که به تدریج بزرگ می‌شدند، مراجعه کرد. هشت ماه قبل، پس از برش و تخلیه ضایعه چانه که به آنتی‌بیوتیک‌ها پاسخ نداده بود، کوکسیدیوئیدومایکوز منتشر در او تشخیص داده شد.
در کشت زخم، کوکسیدیوئیدس ایمیتیس با تیتر تثبیت کمپلمان >۱:۴۰۹۶ رشد کرد و برای او فلوکونازول تجویز شد. پنج ماه قبل از بستری، توده‌ای مواج روی ران راست او ایجاد شد و مشخص شد که آبسه‌ای در استخوان ران راست با تخریب استخوانی مرتبط دارد. او همچنین تنگی نفس هنگام فعالیت با تاکی‌کاردی مداوم را گزارش کرد و مشخص شد که کسر تخلیه در کل ۳۰٪ کاهش یافته است. به دلیل پیشرفت بیماری، داروی او به پوساکونازول تغییر یافت. او به دلیل رشد توده‌های دردناک جدید که دیواره قفسه سینه سمت راست و پهلوی چپ او را درگیر کرده بود، به بیمارستان مراجعه کرد. از زمان شروع علائم، او دچار کاهش وزن ناخواسته ۳۰ پوندی و خستگی عمومی شد. تنگی نفس او پس از شروع پوساکونازول بهبود یافت و هرگونه علائم تنفسی مداوم را انکار کرد. او تب، تعریق شبانه، درد مفاصل یا بثورات جدید را انکار کرد و هیچ دارویی مصرف نکرد. بیمار قبل از شروع علائم، مواجهه با گرد و غبار زیاد را هنگام کار در یک مرکز آزمایش مواد منفجره در مرکز کالیفرنیا گزارش کرد.
ارزیابی: در معاینه، دمای بدن بیمار ۳۶.۸ درجه سانتیگراد، نبض ۷۲ ضربه در دقیقه و فشار خون ۹۶/۱۳۵ میلی متر جیوه بود. او یک ضایعه زخمی برجسته روی چانه، توده‌های غیرحساس قابل لمس روی دیواره قفسه سینه راست و پهلوی چپ و پلاک‌های غیرحساس هیپرپیگمانته روی سطوح پشتی هر دو دست خود داشت. تعداد گلبول‌های سفید خون او ۹ هزار در میلی متر مکعب بود (محدوده مرجع: ۴.۵-۱۱ هزار در میلی متر مکعب). آزمایش ایمونواسی آنتی‌ژن/آنتی‌بادی ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) غیرواکنشی بود. تیتر تثبیت مکمل کوکسیدیوئیدس او ۱:۱۲۸ و سطح پوساکونازول کمتر از ۰.۱ میکروگرم در میلی‌لیتر (محدوده مرجع ≥۰.۸ میکروگرم در میلی‌لیتر) بود. CT قفسه سینه، شکم و لگن او با ماده حاجب، آبسه‌هایی را نشان داد که دیواره قدامی راست قفسه سینه (شکل ۱) و عضله کمری تحتانی چپ (شکل ۲) را درگیر می‌کرد و با تخریب استخوانی همراه بود و یک آبسه کوچک عضله ایلیوپسواس راست را درگیر می‌کرد (شکل ۳). اکوکاردیوگرام ترانس‌توراسیک، کسر تخلیه ۵۳٪ را نشان داد.
شکل ۱: CT اسکن محوری با ماده حاجب، ضایعه‌ای شبیه توده را در دیواره قدامی راست قفسه سینه با فضای داخلی نامنظم و هیپودنس نشان می‌دهد که به نظر می‌رسد در حال تحلیل ناحیه دنده‌ای-غضروفی دنده‌ها بدون گسترش قطعی به فضای پلور زیرین است.
شکل ۲: CT اسکن محوری با کنتراست، ضایعات متعدد، هیپودنس و با افزایش حجم محیطی را در عضلات پارااسپاینال چپ نشان می‌دهد که به نظر می‌رسد از فضاهای بین عضلانی کمپارتمان عبور می‌کنند.
شکل ۳: CT اسکن محوری با کنتراست، هیپودانسیته ی کمی را در عضله ایلیوپسواس راست نشان می‌دهد.
مدیریت: به دلیل بیماری پیشرونده بیمار، درمان با آمفوتریسین وریدی ۳۰۰ میلی‌گرم روزانه به همراه پوساکونازول ۳۰۰ میلی‌گرم روزانه برای او شروع شد. سطح پوساکونازول تکرار شده پس از ۹ روز ۲.۰ میکروگرم در میلی لیتر بود. علاوه بر این، او تحت عمل جراحی دبریدمان آبسه دیواره قفسه سینه با بازسازی دیواره قفسه سینه و دبریدمان جراحی آبسه کمری چپ با قرار دادن درن قرار گرفت. او با پوساکونازول ۳۰۰ میلی‌گرم روزانه مرخص شد. سه ماه بعد، ضایعات صورت، دیواره قفسه سینه و گلوتئال بیمار به طور کامل بهبود یافت.
بحث: کوکسیدیوئیدومایکوز یک عفونت قارچی بومی است که عمدتاً در جنوب غربی ایالات متحده، مکزیک و آمریکای مرکزی دیده می‌شود. اکثر افراد دارای سیستم ایمنی سالم که در معرض هاگ‌های کوکسیدیوئیدس قرار می‌گیرند، دچار عفونت خفیف یا بدون علامت می‌شوند و انتشار بیماری تنها در ۱ تا ۳ درصد موارد رخ می‌دهد. خطر انتشار بیماری در افراد مبتلا به HIV، افرادی که داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی مصرف می‌کنند یا در دوران بارداری هستند، بیشتر است. همچنین در افراد آفریقایی-آمریکایی یا فیلیپینی تبار بیشتر است، اگرچه مکانیسم دقیق افزایش خطر در این جمعیت‌ها هنوز مشخص نیست. در این مورد، مواجهه با گرد و غبار شغلی بیمار ممکن است به بار قارچی بالا و افزایش خطر انتشار بعدی کمک کرده باشد.
در حالی که درگیری ریوی شایع‌ترین تظاهر بیماری است، انتشار می‌تواند پوست، استخوان‌ها، بافت نرم و سیستم عصبی مرکزی را درگیر کند. در انتشار اسکلتی و بافت نرم، کوکسیدیوئیدها می‌توانند به ساختارهای مجاور حمله کنند، آبسه تشکیل دهند و منجر به تخریب استخوانی شوند.۳ علیرغم درمان با آزول، بیمار ما دچار آبسه‌های متعدد بافت نرم با تخریب استخوانی مرتبط شد. در صورت وجود آبسه یا شواهدی از کنترل ناکافی بیماری با درمان ضد قارچی به تنهایی، مداخله جراحی باید در نظر گرفته شود.
اگرچه که درگیری قلبی شامل میوکارد و پریکارد در کوکسیدیوئیدومایکوز در گزارش‌های کالبدشکافی مشاهده شده است، اما گزارش‌های بالینی عوارض قلبی همچنان نادر است. در این مورد، هیچ افیوژن پریکاردی مشاهده نشد و هیچ علامت بالینی مطابق با پریکاردیت وجود نداشت. با این حال، او دچار تنگی نفس هنگام فعالیت، تاکی‌کاردی مداوم و کاهش کسر تخلیه بود که همه این موارد با درمان کوکسیدیوئیدومایکوزیس او بهبود یافت که نشان دهنده درگیری میوکارد با عفونت منتشر او است.
بیماران مبتلا به کوکسیدیوئیدومایکوزیس منتشر نیاز به درمان ضد قارچی طولانی مدت در طول سال‌های متمادی و در موارد شدید، درمان مادام العمر دارند. این بیمار با درمان فلوکونازول، بیماری را به تدریج منتشر کرد و با وجود تغییر شیوه درمان به پوساکونازول، همچنان ضایعات جدید ایجاد می‌کرد. ایتراکونازول معمولاً برای درگیری استخوانی ترجیح داده می‌شود، اما به دلیل کاهش کسر تخلیه او، از مصرف آن اجتناب شد. سطح اولیه پوساکونازول او غیرقابل تشخیص بود، که نشان می‌دهد بخشی از عدم پایبندی به دارو ممکن است در پیشرفت بیماری نقش داشته باشد. پایبندی می‌تواند تحت تأثیر عواملی مانند بی‌ثباتی مالی، عدم دسترسی به مراقبت‌های تخصصی، عوارض جانبی دارو و بار رژیم‌های درمانی پیچیده قرار گیرد. رسیدگی به این چالش‌ها نیاز به یک رویکرد چند رشته‌ای، از جمله آموزش بیمار و پیگیری دقیق برای افزایش پایبندی و نتایج طولانی مدت دارد. مورد این بیمار، پیچیدگی‌های کوکسیدیوئیدومایکوز منتشر شده در یک فرد دارای سیستم ایمنی سالم و پتانسیل آن برای عوارض سیستمیک شدید، از جمله درگیری قلبی را نشان می‌دهد. مواجهه با گرد و غبار شغلی بیمار و بار قارچی بالا احتمالاً در انتشار گسترده حتی بدون سرکوب سیستم ایمنی نقش داشته است. در مواردی که درمان ضد قارچی به تنهایی کافی نیست، همانطور که در این بیمار مشاهده می‌شود، مداخله جراحی برای مدیریت آبسه‌های مقاوم و جلوگیری از پیشرفت بیشتر بیماری ضروری است. استراتژی‌های پیشگیرانه و تشخیص زودهنگام در بیماران پرخطر، نظارت دقیق بر درمان ضد قارچی و رفع موانع پایبندی به درمان در به حداقل رساندن پیشرفت بیماری و پیامدهای طولانی مدت بسیار مهم هستند.
Ellie Tsang, BS ∙ Shalin Desai, BS ∙ Lucy Z. Shi, MD
The American Journal of Medicine. Volume 138, Issue 9. P1235-1237. September 2025
