Cal H. Robinson, MBChB; Nowrin Aman, MBBS, MHSc; Tonny Banh, RN
آیا مهارکننده‌های کلسینورین در پیشگیری از عود سندرم نفروتیک حساس به استروئید در دوران کودکی موثرتر از سیکلوفسفامید هستند؟
این مطالعه مشاهده‌ای یک کارآزمایی عمل‌گرایانه را تقلید کرد که نتایج را در مورد مهارکننده‌های سیکلوفسفامید در مقابل کلسینورین در میان گروهی متشکل از ۵۷۸ کودک مبتلا به سندرم نفروتیک مقایسه کرد. در طول یک پیگیری متوسط ۵.۵ ساله، تفاوت معنی‌داری در زمان عود، میزان عود، استفاده متعاقب سرکوب کننده سیستم ایمنی یا عملکرد کلیه بین داروها و درمان با مهارکننده‌های کلسینورین به همراه بستری شدن بیشتر در بیمارستان و استفاده وریدی از آلبومین وجود نداشت.
مفهوم: در این مطالعه سیکلوفسفامید یک داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی غیر استروئیدی ترجیحی خط اول بود، زیرا هزینه کمتر، مدت زمان اثر کوتاه‌تر و در دسترس‌تر از مهارکننده‌های کلسینورین در سطح جهانی است.
اهمیت: سیکلوفسفامید و مهارکننده‌های کلسینورین پرمصرف‌ترین داروهای سرکوب‌کننده ایمنی غیراستروئیدی در سطح جهان برای کودکان مبتلا به بیماری‌های التهابی مزمن مختلف هستند. اثربخشی نسبی آن‌ها نامشخص است و منجر به تنوع عمل در سراسر جهان می‌شود. سندرم نفروتیک شایع‌ترین بیماری کلیوی است که توسط متخصصان اطفال در سطح جهانی مدیریت می‌شود و درمان نابهینه با عوارض بالایی را به‌همراه دارد.
هدف: ارزیابی اثربخشی نسبی سیکلوفسفامید در مقابل مهارکننده‌های کلسینورین (تاکرولیموس یا سیکلوسپورین) جهت پیشگیری از عود سندرم نفروتیک دوران کودکی.
طراحی، تنظیم و شرکت‌کنندگان: با استفاده از روش‌های شبیه‌سازی کارآزمایی هدف، تیم مطالعه یک کارآزمایی بالینی عمل‌گرا و برچسب باز را با استفاده از داده‌های موجود از مطالعه «بینش در سندرم نفروتیک: بررسی ژن‌ها، سلامت و درمان (INSIGHT)» را تقلید کرد. INSIGHT یک مطالعه کوهورت چند مرکزی و آینده‌نگر در منطقه تورنتو بزرگ، کانادا است. شرکت‌کنندگان شامل کودکان (۱ تا ۱۸ سال) مبتلا به سندرم نفروتیک حساس به استروئید بودند که بین سال‌های ۱۹۹۶ تا ۲۰۱۹ از ناحیه تورنتو بزرگ تشخیص داده شدند و سیکلوفسفامید یا درمان با مهارکننده کلسینورین را شروع کردند. تجزیه‌وتحلیل داده‌ها در سال ۲۰۲۴ انجام شد.
قرار گرفتن در معرض: بیماران به‌طور تصادفی درمان با سیکلوفسفامید یا مهارکننده کلسینورین را دریافت کردند. روش تصادفی سازی با استفاده از روش هم‌پوشانی امتیاز تمایل برای تخصیص روش درمانی انجام شد.
پیامدهای اصلی: نتایج اولیه، زمان عود بود که با استفاده از مدل‌های وزنی کاپلان- مایر و کاکس مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفت. پیامدهای ثانویه شامل میزان عود، تضعیف سیستم ایمنی متعاقب، عملکرد کلیه، افزایش فشار خون، حوادث نامطلوب و کیفیت زندگی بود.
نتایج: از بین ۵۷۸ کودک (میانگین سن در هنگام تشخیص، ۳.۷ [IQR، ۲.۸-۶.۰] سال؛ ۳۷۱ پسر (۶۴٪) و ۲۰۷ دختر (۳۶٪))، ۲۵۲ کودک درمان به‌وسیله سیکلوفسفامید، ۱۳۱ کودک درمان به‌وسیله مهارکننده‌های کلسینورین و ۸۷ کودک درمان به‌وسیله توالی داروها را شروع کردند. ویژگی‌های پایه پس از وزن‌دهی امتیاز گرایش، به‌خوبی متعادل بودند. در طول میانگین پیگیری ۵.۵ ساله (یک چهارم تا سه چهارم، ۲.۵-۹.۲)، تفاوت معنی‌داری در زمان عود بین درمان به‌وسیله مهارکننده کلسینورین در مقابل درمان به‌وسیله سیکلوفسفامید وجود نداشت (۱.۲۵؛ ۰.۸۴-۱.۸۷). عودها پس از درمان با مهارکننده کلسینورین نسبت به سیکلوفسفامید (۸۵٪ در مقابل ۷۳٪) در گروه‌های وزنی شایع‌تر بودند، اما از نظر آماری معنی‌دار نبودند. همچنین تفاوت معنی‌داری در میزان عود بعدی، استفاده از سرکوب کننده سیستم ایمنی غیراستروئیدی یا عملکرد کلیه بین داروها وجود نداشت. درمان با مهارکننده کلسینورین با بستری شدن بیشتر در بیمارستان (۱.۸۳؛ ۱.۱۴-۲.۹۲) و استفاده از آلبومین داخل وریدی (۲.۸۱؛ ۱.۶۵-۴.۸۱) همراه بود.
نتیجه‌گیری و ارتباط: در این مطالعه، هیچ مدرکی مبنی بر تفاوت زمان عود پس از درمان با سیکلوفسفامید و مهارکننده کلسینورین در کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک وجود نداشت. درمان به‌وسیله سیکلوفسفامید نسبت به درمان با مهارکننده‌های کلسینورین از نظر مدت زمان کوتاه‌تر و در سطح جهانی قابل دسترس‌تر است.
JAMA Pediatr. January 27, 2025. doi:10.1001/jamapediatrics.2024.5286
