مترجم: فرناز اخباری – ماما
ترومبوز بطن چپ معمولاً در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد سیستولیک بطن یا به دنبال سندرم حاد کرونری دیده می شود که به عنوان یک عامل خطر مستقل مهم برای افزایش مرگ و میر و عوارض پس از انفارکتوس میوکارد مطرح می شود.
این بیماری بیشتر پس از انفارکتوس حاد میوکارد با افزایش قطعه ST قدامی رخ می دهد و با خطر بروز حوادث آمبولی ۵.۵ برابر در مقایسه با افراد بدون ترومبوز بطن چپ همراه است. بروز ترومبوز بطن چپ در بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری ۱۷% گزارش شده است که این میزان از ۳۴% تا ۵۷% قبل از دوره ترومبولیتیک و تا ۱۰% در بیماران تحت درمان با مداخله عروق کرونر از راه پوست متغیر است.
علی‌رغم پیشرفت‌ها در درمان‌های خونرسانی مجدد و آنتی ترومبوتیک، متاآنالیزهای بزرگ اخیر نشان می‌دهد که ترومبوز بطن چپ همچنان در بیش از ۹٪ بیماران پس از انفارکتوس میوکارد با ارتفاع ST رخ می‌دهد. دستورالعمل های اروپایی کنونی توصیه می کنند که درمان ضد انعقاد خوراکی به مدت ۳-۶ ماه پس از شناسایی ترومبوز بطن چپ شروع شود و مدت درمان با تصویربرداری مکرر قلب هدایت شود. در زمینه سندرم کرونری حاد، در نظر گرفتن همزمان درمان ضد پلاکتی نیز ضروری است.
به طور سنتی، آنتاگونیست های ویتامین K درمان ترجیحی برای ترومبوز بطن چپ پس از سندرم کرونری حاد بوده است. با این حال، در طول دهه گذشته، پیشرفت‌ها در داروهای ضد انعقاد خوراکی، به‌ویژه داروهای ضد انعقاد مستقیم خوراکی (DOACs)، ایمنی و اثربخشی بالاتری را در مقایسه با آنتاگونیست‌های ویتامین Kا(VKAs) نشان داده‌اند، به ویژه در درمان خطر ترومبوآمبولی در فیبریلاسیون دهلیزی غیر دریچه‌ای و ترومبوآمبولی وریدی. این حالت منجر به تغییراتی در دستورالعمل‌های بین‌المللی شده بود که DOACها را روی VKAها در این گروه از بیماران توصیه می‌کردند. با وجود این، مزایای DOACها نسبت به VKAها در زمینه ترومبوز بطن چپ، به دلیل فقدان داده های تصادفی بزرگ و آینده نگر، نامشخص باقی می مانند. بنابراین، جوامع بین المللی قادر به ارائه راهنمایی روشن در مورد استفاده از DOAC در این زمینه نیستند. با این وجود، بسیاری از پزشکان تمایل دارند از DOAC برای ترومبوز بطن چپ استفاده کنند، زیرا از نظر ایمنی، کارایی و مهمتر از آن، راحتی نسبت به VKAها سودمند است. شواهد رو به رشدی وجود دارد که نشان‌دهنده نتایج مطلوب با DOACs است، از جمله تعداد کمی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs) که شامل تعداد کمی از بیماران است.
هدف ما ارزیابی ایمنی و کارایی DOACs در مقابل VKAs در مدیریت ترومبوز بطن چپ در بیماران مبتلا به و بدون سندرم حاد کرونری اخیر با استفاده از یک پایگاه داده شبکه تحقیقاتی فدرال سلامت جهانی بود.
اهمیت بالینی: داروهای ضد انعقاد مستقیم خوراکی نسبت به آنتاگونیست های ویتامین K برای ترومبوز بطن چپ، با یا بدون سندرم حاد کرونری، ایمنی و اثربخشی بالاتری را نشان دادند.
مزیت خونریزی داروهای ضد انعقاد مستقیم خوراکی در سندرم کرونری حاد، احتمالاً به دلیل درمان دوگانه ضد پلاکتی مورد نیاز کاهش می‌یابد، که بر مصرف احتیاطی در این زیر مجموعه از بیماران تأکید می‌کند.
داروهای ضد انعقاد مستقیم خوراکی پروفایل ریسک و فایده مطلوب تری را ارائه می دهند و آنها را به گزینه ای بالقوه مطلوب برای مدیریت ترومبوز بطن چپ تبدیل می کنند.
دستورالعمل‌ها برای مدیریت ترومبوز بطن چپ، به‌ویژه زمانی که داروهای ضد انعقاد خوراکی را در درمان ضد پلاکتی دوگانه برای انفارکتوس حاد میوکارد ترکیب می‌کنند، محدود می‌مانند. هدف این مطالعه ارزیابی ایمنی و اثربخشی داروهای ضد انعقاد مستقیم خوراکی (DOACs) در مقابل آنتاگونیست‌های ویتامین Kا(VKAs) در مدیریت ترومبوز بطن چپ در بین بیماران مبتلا به سکته قلبی و بدون آنفارکتوس اخیر می‌باشد.
روش‌ها: این مطالعه مشاهده‌ای گذشته‌نگر از داده‌های شبکه تحقیقاتی TriNetX استفاده کرد. بیماران مبتلا به ترومبوز بطن چپ تحت درمان با DOAC یا VKA بین ۱ دسامبر ۲۰۱۳ و ۱ دسامبر ۲۰۲۳، وارد شدند. تجزیه و تحلیل زیر گروه برای بیماران مبتلا به یا بدون سندرم حاد کرونری اخیر (کمتر از ۱ ماه) انجام شد. ریسک و تجزیه و تحلیل بقای Kaplan-Meier در ۹۰ روز پس از رویداد نمایه‌سازی شده انجام شد.
یافته‌ها: در مجموع ۳۹۷۷۰ بیمار وارد مطالعه شدند. درمان DOACs در مقایسه با VKAs در گروه کلی نرخ سکته کمتری داشت (۱۱.۸% در مقابل ۱۳.۷%)، (۰.۸۵۹؛ ۰.۸۱۶-۰.۹۰۵)؛ خونریزی عمده (۴.۸% در مقابل ۵.۳%)، (۰.۹۰۲؛ ۰.۸۲۹-۰.۹۸۲)؛ (۳.۵% در مقابل ۴.۲%)، (۰.۸۴۱; ۰.۷۶۲-۰.۹۲۸) بود. در گروه سندرم کرونری حاد (n=14302)، DOACها سکته مغزی کمتری داشتند (۱۲.۳٪ در مقابل ۱۴.۴٪، ۰.۸۶۰؛ ۰.۷۹۱-۰.۹۳۵) وخطر آمبولی سیستمیک (۳.۱٪ در مقابل ۴٪؛ ۰.۷۵۱-۰.۹). برای گروه سندرم کرونری غیر حاد (n=24162)، DOAC ها سکته مغزی کمتری داشتند (۱۱.۴٪ در مقابل ۱۳.۱٪)، (۰.۸۶۸؛ ۰.۸۱۱-۰.۹۲۹) و خطر خونریزی عمده (۴.۸٪ در مقابل ۵.۵٪)، (۰.۸۷۷; ۰.۷۸۷-۰.۹۷۷) بود. تفاوت معنی داری در مرگ و میر ناشی از همه علل در بین گروه ها مشاهده نشد.
نتیجه‌گیری: DOACs در مقایسه با VKAs در درمان ترومبوز بطن چپ، با یا بدون سندرم کرونری حاد اخیر، نتایج ایمنی و کارایی بهتری را نشان دادند.
Zhihong Yao, MBChB, MRes, MRCP ∙ Ying Gue, MBChB, MRCP, PhD ∙ Gregory Y.H. Lip, MD
The American Journal of Medicine. Volume 138, Issue 3. P468-476. March 2025
