Eleanor E.A. Smith, MD ∙ Daniel M. Musher, MD ∙ Prathit A. Kulkarni, MD
تاریخچه بیماری فعلی یک جز مهم و اساسی در انجام معاینه فیزیکی و گرفتن تاریخچه پزشکی جامع و کامل است. ساخت و تهیه تاریخچه بیماری فعلی با استفاده از اطلاعات به دست آمده از طریق مصاحبه با بیمار و مرور ثبت پزشکی او یک جز اصولی در مراقبت بالینی و آموزش پزشکی می باشد.
تاریخچه بیماری فعلی در تعیین علت مراجعه بیمار برای مراقبت مهم است. تهیه ماهرانه یک تاریخچه پزشکی از بیماری فعلی باید به گونه ای باشد که همه اطلاعات مربوطه به نمای بالینی بیمار شامل جزییات مهم مثبت و منفی، ویژگی های دیگر شایان توجه در تاریخچه کامل بیماری، و داده های عینی مربوطه ای که قبل از مواجعه شدن با بیمار وجود دارد را به خواننده یا شنونده اطلاع دهد.
با بررسی اطلاعات موجود در ثبت سلامت الکترونیک و افزایش زمان فشارهایی که کادر بالینی با آن روبرو می شوند، تهیه ماهرانه یک تاریخچه طبی مربوطه اما فشرده و موجز از بیماری فعلی دشوار می شود. زمانی که تهیه تاریخچه پزشکی را در اوایل آموزش به طور نامناسب یاد بگیرید، یادگیری دوباره این مهارتِ مهم بسیار چالش برانگیز میشود. بنابراین این امر وظیفه مربیان پزشکی است که ساخت و تهیه تاریخچه بیماری فعلی را در طول سال های اموزشی فراگیران تا حد امکان به طور موثر آموزش دهند. ما در این مقاله ویژگی های یک تاریخچه کتبی بیماری فعلی را در قالب سیستماتیک توضیح می دهیم که میتوان آن را به وسیله مربیان و کارآموزان پزشکی مورد استفاده قرار داد.
اجزا و عناصر تهیه یک تاریخچه بسیار خوب از بیماری فعلی
احتمال دارد که استاندارد طلایی چگونگی تهیه و نوشتن یک تاریخچه پزشکی از بیماری فعلی برگرفته از ثبت های موردی بیمارستان عمومی ماساچوست باشد که در هفته نامه مجله پزشکی نیوانگلند منتشر شد. بسیاری از اجزای تاریخچه پزشکی که ما در زیر توضیح می دهیم در توضیحات موردی منتشر شده در این مجموعه گنجانده شده اند.
مقدمه در ثبت تاریخچه بیماری
تاریخچه بیماری فعلی باید با مقدمه ای شروع شود که سن، جنس، شرایط طبی و بیماری های مزمن مربوطه، و موضوعات یا یافته های اصلی منتهی به مراجعه بیمار را در برگیرد. فهرست کردن مشکلات و مسایل طبی گذشته و فعلی برای بهینه سازی موثر و کارآمد گرفتن تاریخچه باید به دلایل بیمار برای مراجعه اش مربوط باشد. برای مثال اگرچه سابقه هیپرلیپیدمی به مقدمه ای برای مراجعه بیمار با درد قفسه سینه ارتباط دارد، اما این اطلاعات احتمالاً به مقدمه ای که توضیح می دهد بیمار مبتلا به نفرولیتیاز با تب و درد پهلو مراجعه کرده، ارتباط ندارد. در نهایت تغییرات مورد به مورد با توجه به این که کدام مشکلات طبی مزمن در مقدمه گنجانده شوند اعمال می شود، اما چگونگی نوشتن مقدمه باید با تفکر و به طور بارزی آموزنده باشد.
زمان بندی
تاریخچه بیماری فعلی باید به ترتیب زمان بندی ارائه شود. به جای این که از زمان حال شروع کنید و به عقب برگردید، بهتر است از آخرین زمانی که بیمار خوب بود یا از زمان وضعیت خط مبنای سلامتی ذکر شود (در بعضی موارد شامل وضعیت سلامتی بیمار در خط مبنا می باشد) و سپس آن چه که بعد از این وضعیت اتفاق افتاده را توضیح دهید. شروع تاریخچه زمان بندی بیمار ممکن است تا حد چند ساعت قبل از مراجعه کوتاه باشد یا ممکن است طولانی باشد و به چند ماه یا چند سال قبل برگردد که به شرایط بالینی خاص بیمار بستگی دارد.
این شیوه و رویکرد زمان بندی شده برای نوشتن تاریخچه بیماری فعلی که در ان زمان متغیر مهمی است و سابقه بیمار بر اساس آن ساخته و نوشته می شود، قبلاً به خوبی توضیح داده شده است. ارائه تاریخچه بر اساس زمان بندی می تواند کارایی و شفافیت اطلاعات برای کسانی که آن را دریافت می کنند، بهبود دهد. به علاوه به دلیل این که بیماری ها طی سیر زمانی تغییر می کنند، شرح زمان بندی شده تاریخچه نیز منطقی است.
تاریخچه و گذشته مشکل اصلی
اگر یک بیمار شرایط طبی و بیماری مزمن با علائمی داشته باشد که به موضوع فعلی مربوط باشد، باید خلاصه ای از مشکل مزمن بیمار در آغاز تاریخچه بیماری فعلی ذکر شود. اگرچه بعضی افراد این اطلاعات را به صورت تاریخچه پزشکی گذشته طبقه بندی می کنند، اما این سابقه شرایط مشکل فعلی را بهتر مشخص می کند و درک شنونده و ارزیابی او از تشخیص افتراقی بیمار را تعدیل می کند.
دو مثال از اطلاعات سابقه بیماری که به تاریخچه بیماری فعلی مربوط می شود عبارتند از تاریخچه تشخیص، درمان و کنترل HIV در بیمار، اگر بیمار با یک عفونت فرصت طلب احتمالی مراجعه کند. مثال دوم تاریخچه تشخیص سرطان، درمان های قبلی، و مطالعات آزمایشگاهی اخیر بیمار است، چنانچه او با تب و نوتروپنی مراجعه کند. در این مثال ها، اجزای تاریخچه طبی گذشته و فهرست داروها ارتباط زیادی با نمای بالینی فعلی بیمار دارد، بنابراین باید در تاریخچه بیماری فعلی گنجانده شود.
بررسی سیستم های بدن در انتهای تاریخچه بیماری فعلی
یک بخش کاملاً مشخص در ثبت تاریخچه پزشکی بیمار بررسی سیستم های مختلف بدن است و در اصل برای گنجاندن همه شرایط طبی و بیماری هایی که به تاریخچه بیماری فعلی مربوط نیست، طراحی شده است. در شرایط مراقبت اولیه، زمانی که بیمار حال خوبی دارد و برای یک چک آپ کلی مراجعه می کند، تاریخچه بیماری فعلی بررسی سیستم های بدن می باشد. البته زمانی که بیمار با علائم خاص یا یافته های غیرطبیعی عینی مراجعه می کند، منطقی نیست علائمی که مربوط به بیماری فعلی است در انتهای تاریخچه پزشکی گزارش شود. در عوض این علائم شامل علائم مثبت و منفی مربوطه باید به ترتیب زمان بندی به داخل تاریخچه بیماری فعلی ادغام شود.
آن چه که به بررسی سیستم های بدن مربوط می شود و تا حدی عینی است اما مشابه به مقدمه می باشد این است که نویسنده یا ارایه دهنده تاریخچه بیماری فعلی باید به جای این که روتین وار وجود یا عدم وجود علائم خاص را در انتهای هر تاریخچه کامل فهرست کند، با فکر و دقت در نظر بگیرد که کدام قسمت از بررسی سیستم های بدن را در تاریخچه بیماری بگنجاند.
جوانب مربوط به سوابق دیگر را باید در تاریخچه بیماری فعلی گنجاند
علاوه بر بررسی سیستم های بدن، جوانب دیگر مربوط به سابقه خانوادگی و تاریخچه اجتماعی بیمار نیز باید در تاریخچه بیماری فعلی گنجانده شود. برای مثال بیماری که با افزایش وزن، کُندی ذهن، و عدم تحمل سرما به درمانگاه مراقبت اولیه مراجعه می کند، باید سابقه خانوادگی بیماری تیروئید در مادر و مادربزرگ بیمار در تاریخچه بیماری فعلی او گنجانده شود. اگرچه این اطلاعات معمولاً به صورت تاریخچه خانوادگی طبقه بندی می شوند، اما به شنونده کمک می کند تا مشکل بالینی را فوراً و با ارتباط زیادی به مسایل بیمار چارچوب بندی و تهیه کند.
شمول داده های ذهنی مربوطه قبلی
در نهایت یک تاریخچه بسیار خوب از بیماری فعلی باید شامل داده های ذهنی مربوطه باشد که کادر بالینی و پزشک قبل از دوره فعلی مراقبت به آن دسترسی داشته است. برای مثال اگر بیمار مبتلا به نارسایی قلبی دو هفته قبل از مراجعه فعلی ارزیابی شده بود، و نتایج آزمایشات، تصویر برداری و اکوکاردیوگرام در ان زمان بدست آمده بودند، یافته های آن مطالعات باید به ترتیب زمانی در سابقه بیماری فعلی گنجانده شود. اگرچه توضیح خود بیمار از بیماریش ذهنی است و ضروری نیست اما این اطلاعات بسیار آگاهی دهنده می باشد و به تاریخچه بیماری فعلی مربوط است.
نتیجه گیری
تاریخچه بیماری فعلی یک جز مهم و اصلی مراقبت از بیمار است و تهیه یک سابقه بسیار خوب از بیماری فعلی مهارت مهمی برای کارآموز می باشد. تاریخچه بیماری فعلی باید با دقت در نظر گرفته، بررسی شود، و قبل از نهایی سازی ویرایش شود. زمانی که تاریخچه به درستی تشکیل شود، یک مورد سازمان دهی شده را به شنونده منتقل می کند و او را قادر می سازد تا تشخیص افتراقی صحیح و مفیدی ارائه دهد. ساخت یک تاریخچه بسیار موثر از بیماری فعلی می تواند دشوار باشد، مخصوصاً در مراحل اولیه آموزش پزشکی و زمانی که وقت محدود است.
ما جوانب حیاتی و مهم تاریخچه با کیفیت بیماری فعلی برای استفاده در طب بالینی وآموزش پزشکی را توضیح داده ایم. تاریخچه بیماری فعلی باید با مقدمه ای آغاز شود که شامل سن، جنس، شرایط طبی و بیماری های مربوطه، و دلیل مراجعه بیمار باشد. آن باید تغییر علائم و وقایع مربوطه را به ترتیب زمانی توضیح دهد، بررسی سیستمهای مربوطه بدن، تاریخچه خانوادگی و اجتماعی، و داده های عینی قبلی را در تاریخچه ادغام کند. اگر تاریخچه بیماری فعلی به طور موثر آموزش داده شود، تسلط و مهارت در ساخت آن مزیت زیادی برای پزشکان و کادر بالینی در سرتاسر دوره کاری آنها دارد.
The American Journal of Medicine. Volume 137, Issue 12. P1161-1163. December 2024
