هایپرهیدروز (تعریق بیش از حد) دراماتیک، فشارخون ناپایدار و تب مرتبط با تیموما

Jason Shiau, MD. Jeffrey Wang, MD

یک مرد ۷۱ ساله که قبلاً سالم بود، با علائم فشارخون بالا، ۳ ماه تعریق، تب و فشارخون ناپایدار مراجعه کرد. ۲ تا ۳ ماه قبل از مراجعه، او به‌صورت روزانه به‌میزانی عرق می‌کرد که لباس‌هایش خیس می‌شد. فرکانس این دوره‌ها هر ۳۰ دقیقه افزایش پیدا می‌کرد.

در طول ۶ هفته بعد، این دوره‌ها با تب‌های خفیف، کاهش وزن ۲۰ پوندی، عدم تحمل سرما، گرگرفتگی، یبوست و خستگی شدید همراه بود تا جایی که او به سختی می‌توانست بایستد. او اخیراً مسافرتی نداشته بود و هیچ‌گونه علامت مربوط به عفونت، بثورات، درد مفاصل یا گیجی نداشت. او غربال‌گری سرطان متناسب با سن خود را دریافت کرده بود. یک هفته قبل از مراجعه، او به یک مرکز اورژانس مراجعه کرده بود، در حالی‌که فشار خون او با آملودیپین mg5 خانگی که سال‌ها مصرف می‌کرد، ۱۲۰/۱۹۰ بود. به او بنازپریل mg10 داده شد. در طول چند ساعت، فشارخون او به ۵۰/۹۰ ثانیه کاهش پیدا کرد. فقط با آملودیپین mg5 مرخص شد. علائم او در خانه ادامه داشت، بنابراین او به بیمارستان ما معرفی شد و به‌منظور ارزیابی بیشتر بستری شد.

ارزیابی: پس از معاینه، او تب داشت، ضربان قلب ۱۱۰، فشار خون ۱۰۰/۱۸۰ و اشباع اکسیژن طبیعی بود. در رختخواب با ملحفه‌های خیس شده می‌لرزید، صورتش برافروخته بود و عرق از شقیقه تا چانه‌اش می‌چکید. ضربان قلبش منظم بود. نتایج آزمایش‌ها تعداد سلول‌های طبیعی را نشان دادند: گلبول‌های سفید خون ۹۰۰۰ در هر میکرولیتر، هموگلوبین g/dL15 و پلاکت‌ها ۳۵۰۰۰۰×۱۰^۹ در لیتر. نتایج پانل متابولیک کامل، هورمون تحریک‌کننده تیروئید، آنتی‌بادی ضدهسته‌ای در محدوده نرمال قرار داشتند. اشعه ایکس قفسه سینه توده مدیاستن را نشان داد و CT قفسه سینه، شکم و لگن، فقط برای توده قدامی مدیاستن ۲.۵ سانتی‌متری بدون لنفادنوپاتی قابل‌توجه بود (شکل ۱).

شکل: CT قفسه سینه قدامی که توده مدیاستن ۲.۵ سانتی‌متری را نشان می‌دهد.

تشخیص/مدیریت: این بیمار مجموعه‌ای از علائم سیستمیک از جمله کاهش وزن، تب و تعریق بی‌وقفه را داشت ونتایج آزمایش‌های معمولیش غیرقابل‌توجه بود و همچنین هیچ‌گونه علامتی از عفونت را نداشت. باتوجه با این علائم، افکار اولیه شامل اندوکرینوپاتی، سندرم کارسینوئید یا فئوکروموسیتوم بود. بیوپسی از توده مدیاستن، تیموما را نشان داد. بیمار با آزمایش‌های معلق و طرحی برای تیمکتومی سرپایی مرخص شد، اما هنوز تشخیص قطعی نداشت. دو هفته پس از ترخیص از بیمارستان، متانفرین سرم و ادرار، فعالیت رنین و آلدوسترون، اسید ۵-هیدروکسی اندولاستیک ادرار (۵-HIAA)، وانیلیل ماندلیک اسید (VMA) و کروموگرانین A در محدوده نرمال بودند.

سه هفته بعد، بیمار با علائم تب مداوم، تعریق و فاسیکول‌های جدید دست به بیمارستان بازگشت. باتوجه به این فاسیکولاسیون‌های جدید، علاوه بر علائم قبلی و تیموما، یک پانل آنتی‌بادی پارانئوپلاستیک سرم به آزمایشگاه مایو کلینیک ارسال شد. دو هفته بعد، نتایج پانل برای آنتی‌بادی کانال K دارای ولتاژ (VGKC) مثبت بود (nmol/L0.19، نرمال <0.02). الکترومیوگرافی مکرر سرپایی (EMG) و آنتی‌بادی گیرنده استیل کولین مثبت با میاستنی گراویس سازگار بود. با توجه به یافته‌های بالینی و آنتی‌بادی VGKC مثبت، بیمار مبتلا به سندرم موروان هم‌زمان و میاستنی گراویس ثانویه به سندرم پارانئوپلاستیک ناشی از تیموما تشخیص داده شد.

او تحت درمان سرپایی تیمکتومی قرار گرفت و برای میاستنی گراویس، با پیریدوستیگمین شروع به درمان کرد. با این حال، بیمار علی‌رغم تیمکتومی دچار تعریق مداوم و فشارخون بالا بود، بنابراین با تعویض پلاسما تحت درمان قرار گرفت. شش ماه بعد، تعریق و تب برطرف شد و بیمار به بهبود وزن و تحمل ورزش ادامه داد. این مورد یک تشخیص چالش برانگیز را نشان می‌دهد که برای دست‌یابی به تشخیص به یک جدول زمانی کلی ۴ ماهه بستری و سرپایی نیاز دارد.

سندرم موروان یک بیماری نادر است (برای اولین‌بار در سال ۱۸۹۰ شرح داده شد) که با اختلال عملکرد اعصاب محیطی و اتونومیک مشخص می‌شود و با آنتی‌بادی‌های کمپلکس VGKC همراه است. در بزرگترین سری موارد منتشر شده از ۲۹ بیمار، شایع‌ترین علائم نورومیوتونی (شیوع ۱۰۰٪)، بی‌خوابی (۸۹٪)، هیپرهیدروزیس (۸۶٪) و بی‌ثباتی فشار‌خون قلبی عروقی (۴۸٪) بود. در این مجموعه ۷۹% بیماران مبتلا به سندرم مروان آنتی‌بادی VGKC مثبت، ۳۸% بیماران مبتلا به تیموما هم‌زمان و ۳۱% بیماران مبتلا به میاستنی گراویس هم‌زمان بودند. در بررسی سیستماتیک گزارش‌های موردی بیماران مبتلا به سندرم پارانئوپلاستیک که تحت تیمکتومی قرار گرفته‌اند، شیوع سندرم مروان ۲.۶% بود. تشخیص بالینی بر اساس علائم و با وجود آنتی‌بادی‌های VGKC انجام می‌شود.

آنتی‌بادی‌های VGKC به‌تنهایی برای تشخیص سندرم مروان اختصاصی نیستند. در بزرگترین مجموعه پرونده‌های تک نهادی شامل ۱۱۴ بیمار با آنتی‌بادی‌های VGKC مثبت، ۹.۶% به‌طور رسمی با آنسفالیت لیمبیک و ۱.۷% با نورومیوتونیا تشخیص داده شدند. هیچ یک از بیماران این سری به‌طور رسمی مبتلا به سندرم مروان تشخیص داده نشد، اگرچه یک بیمار دارای اختلال اتونوم بود.

اگرچه اکثر بیماران این سری تشخیص کلاسیک مرتبط با VGKC نداشتند، بسیاری از آن‌ها طیفی از یافته‌های بیماری از جمله نوروپاتی فیبر کوچک/بزرگ (۲۲%)، هذیان/زوال عقل (۷%) و میوپاتی/میوزیت (۶%) را نشان دادند. اطلاعات مربوط به درمان سندرم مروان اندک است؛ هیچ‌گونه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده منتشر شده در مورد درمان وجود ندارد. داده‌های سری موردی، ایمونوتراپی‌هایی از جمله تبادل پلاسما، کورتیکواستروئیدها و/یا ایمونوگلوبولین‌های داخل وریدی با پاسخ متغیر را پیشنهاد می‌کنند. متخصصان داخلی باید بدانند که دمای بالا ممکن است همیشه به‌ معنای کلاسیک «تب» نباشد که ما را به فکر التهاب سیستمیک ناشی از عفونت، خودایمنی یا بدخیمی می‌اندازد. اختلال عملکرد اتونومیک ممکن است این علائم را از طریق تأثیر بر مسیرهای سمپاتیک و پاراسمپاتیک مسئول تنظیم حرارت و تعریق تقلید کند. علاوه بر سندرم‌های پارانئوپلاستیک، علل مهم اختلال عملکرد اتونوم شامل دیابت، بیماری پارکینسون، سکته مغزی، آسیب نخاعی، نوروپاتی خودایمنی و آمیلوئیدوز است.