Giuseppe Tarantini, M.D., Ph.D., Benjamin Honton, M.D., Ph.D., Valeria Paradies, M.D
ظهور استنتهای آغشته به دارو، با کاهش قابل توجه خطر تنگی مجدد، مدیریت بیماری ایسکمیک قلب را متحول کرد. با این حال، استنتهای نسل اول با عوارض ترومبوتیک دیررس همراه بودند که منجر به توصیههایی برای درمان طولانی مدت ضد پلاکت دوگانه، به ویژه در بیمارانی با افزایش فعال شدن پلاکت و خطر ترومبوتیک مرتبط با سندرم حاد کرونری شد.
علیرغم اثربخشی آن، درمان ضد پلاکت دوگانه خطر خونریزی را در طیف وسیعی از بیماران مبتلا به بیماری ایسکمیک قلب، از جمله افرادی که در معرض خطر بالای خونریزی نیستند، افزایش میدهد. مطالعات مشاهدهای، مانند ADAPT-DES (ارزیابی درمان ضد پلاکت دوگانه با استنتهای آغشته به دارو)، درمان ضد پلاکت دوگانه را با عوارض و مرگ پس از مداخله کرونری از راه پوست (PCI) در جمعیتهای مختلف مرتبط دانستهاند. معرفی استنتهای آغشته به دارو نسل جدیدتر، با دوزهای پایینتر دارو و زیستسازگاری بهبود یافته، خطر ترومبوز دیررس استنت را به طور قابل توجهی کاهش داده است. علاقهی جدیدی به اصلاح استراتژیهای ضد پلاکتی، از جمله کاهش زودهنگام شدت بیماری به مونوتراپی بر اساس پروفایلهای خطر فردی، وجود داشته است. اگرچه درمان ضد پلاکتی دوگانهی مختصر در بیماران با خطر خونریزی بالا، در جمعیتهای بیمار غیرانتخابی و در بیماران آسیای شرقی مبتلا به سندرم حاد کرونری مورد مطالعه قرار گرفته است، اما تنها تعداد کمی از کارآزماییها، قطع زودهنگام آسپرین را به طور خاص در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد ارزیابی کردهاند.
ارزیابی اثرات قطع زودهنگام آسپرین در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد که تحت عمل جراحی بازسازی عروق کامل زودهنگام با استنت جدید قرار گرفتهاند، مهم خواهد بود – به ویژه در مواردی که خطر خونریزی ممکن است از خطر ایسکمیک باقیمانده بیشتر باشد، که میتواند کاهش شدت بیماری ضد پلاکتی را به گزینهای مفید تبدیل کند. بنابراین، ما یک کارآزمایی تصادفی چند مرکزی انجام دادیم که در آن قطع زودهنگام آسپرین در ۱ ماه با درمان استاندارد ضد پلاکتی دوگانه در بیماران کمخطر مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد که با PCI و یک استنت دارویی جدید درمان شده بودند، مقایسه شد.
مدت زمان مناسب درمان ضد پلاکتی دوگانه پس از مداخله کرونری از راه پوست برای انفارکتوس حاد میوکارد که با بازسازی عروق کامل توصیهشده طبق دستورالعمل و یک استنت دارویی جدید درمان شدهاند، هنوز مشخص نیست.
روشها: ما یک کارآزمایی تصادفی چند مرکزی، بدون برچسب و در ۴۰ مرکز اروپایی انجام دادیم. بزرگسالان مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد که در عرض ۷ روز پس از انفارکتوس تحت عمل بازسازی عروق کامل موفقیتآمیز قرار گرفته بودند و متعاقباً ۱ ماه درمان ضد پلاکتی دوگانه را بدون هیچ رویداد ایسکمیک یا خونریزی عمده تکمیل کرده بودند، بهطور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند: گروه اول به عنوان مونوتراپی به یک مهارکننده P2Y12 تغییر درمان دادند و گروه دوم به مدت ۱۱ ماه دیگر درمان ضد پلاکتی دوگانه را ادامه دادند. پیامد اولیه ترکیبی از مرگ به هر علتی، انفارکتوس میوکارد، ترومبوز استنت، سکته مغزی یا خونریزی شدید (که توسط کنسرسیوم تحقیقات دانشگاهی خونریزی [BARC] به عنوان یک رویداد خونریزی نوع ۳ یا ۵ تعریف شده است) در ۱۱ ماه پس از تصادفیسازی (که برای عدم برتری با حاشیه ۱.۲۵ درصد آزمایش شده بود) بود. پیامد ثانویه اصلی، خونریزی نوع ۲، ۳ یا ۵ BARC (خونریزی مرتبط از نظر بالینی) در ۱۱ ماه پس از تصادفیسازی (که برای برتری آزمایش شده بود) بود.
نتایج: از بین ۲۲۴۶ بیمار ثبتنامشده، ۱۹۴۲ نفر تحت تصادفیسازی قرار گرفتند: ۹۶۱ نفر برای دریافت مونوتراپی مهارکننده P2Y12 و ۹۸۱ نفر برای ادامه درمان ضد پلاکتی دوگانه. یک رویداد پیامد اولیه در ۲۰ بیمار (۲.۱٪) در گروه مونوتراپی مهارکننده P2Y12 و در ۲۱ بیمار (۲.۲٪) در گروه درمان دوگانه ضد پلاکتی رخ داد (تفاوت، -۰.۰۹ درصد؛ -۱.۳۹ تا ۱.۲۰). خونریزی BARC نوع ۲، ۳ یا ۵ در ۲.۶٪ از بیماران در گروه مونوتراپی مهارکننده P2Y12 و در ۵.۶٪ از بیماران در گروه درمان دوگانه ضد پلاکتی رخ داد (hr، ۰.۴۶؛ ۰.۲۹ تا ۰.۷۵). ترومبوز استنت نادر بود و میزان بروز آن در دو گروه مشابه بود. به نظر میرسد میزان بروز عوارض جانبی جدی در دو گروه مشابه باشد.
جدول: پیامدهای اولیه و ثانویه اصلی.
پانل A میزان بروز عوارض بالینی و عروقی مغزی را نشان میدهد که به صورت ترکیبی از مرگ به هر علتی، انفارکتوس میوکارد، ترومبوز استنت، سکته مغزی یا خونریزی شدید (که توسط کنسرسیوم تحقیقات دانشگاهی خونریزی [BARC] به عنوان یک رویداد خونریزی نوع ۳ یا ۵ تعریف شده است) (پیامد اولیه) تعریف میشود.
پانل B میزان بروز خونریزی BARC نوع ۲، ۳ یا ۵ (خونریزی مرتبط از نظر بالینی) (پیامد ثانویه اصلی) را نشان میدهد. در هر پانل، نمودار داخل کادر، دادههای یکسانی را روی محور y گسترش یافته نشان میدهد.
نتیجهگیری: در میان بیماران کمخطر مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد که تحت عمل جراحی عروق کرونر کامل زودهنگام قرار گرفته بودند و ۱ ماه درمان ضد پلاکتی دوگانه را بدون عوارض به پایان رسانده بودند، مونوتراپی مهارکننده P2Y12 از نظر وقوع عوارض قلبی عروقی و عروقی مغزی نامطلوب، نسبت به درمان ضد پلاکتی دوگانه مداوم، تفاوتی نداشت و منجر به بروز کمتر حوادث خونریزی شد.
N Engl J Med 2025;393:2083-2094. August 31, 2025. VOL. 393 NO. 21
