مترجم: پروین امامی – پرستار
اندوکاردیت عفونی یک بیماری چالش برانگیز و پیچیده است. کنترل و درمان موفق اغلب به متخصصین حیطه های کاردیولوژی، جراحی قلب، بیماری های عفونی، نورولوژی، و نفرولوژی نیاز دارد. در حقیقت، بسیاری از بیمارستان ها تیم های چند منظوره با اعضای این متخصصان تشکیل داده اند تا با همکاری و مشارکت همدیگر بیماران مبتلا به اندوکاردیت عفونی را درمان کنند.
از آنجایی که کارآزمایی های بالینی و تصادفی شده بزرگی برای بررسی درمان اندوکاردیت عفونی وجود ندارد، کنترل و درمان بیماری به تفسیر مجموعه کارآزمایی های گذشته نگر بیماران درمان شده به روش های مختلف بستگی دارد. مشکل دیگری که در رابطه با اندوکاردیت عفونی وجود دارد دشواری در تایید تشخیص بیماری می باشد. مرور گزارشات اخیر شامل بیماران مبتلا به اندوکاردیت عفونی سبب شد متخصصانی که این بیماران را درمان می کنند به ۹ روش جدید و جالب برای درمان این بیماران دست یابند. در زیر تفسیر ما از یافته های جدید در دنیای اندوکاردیت عفونی را بیان می کنیم.
۱. معیار دیرینه Duke برای تعیین تشخیص اندوکاردیت عفونی اخیراً با موضوعات جدیدی که به آن افزوده شده شامل بیومارکرهای جدید برای کمک به تشخیص در بیمارانی که کمتر با ارگانیسم مواجه می شوند، مورد بازبینی قرار گرفته است: واکنش زنجیره پولی مراز مبتنی بر نمونه خون یا تکنیک های مبتنی بر اسید نوکلئیک برای گونه های Bartonella ،Coxiella bumetti، یا Tropheryma whipplei؛ تیتر آنتی بادی ایمونوگلوبولین Gا (IgG) آنتی فاز Iا C. burnetii، >۱:۸۰۰ یا C. burentii جدا شده از یک کشت خون؛ و سنجش های ایمونوفلورسنس غیرمستقیم برای یافتن henselae یا Bartonella Quintana، با تیتر IgGا >۱:۸۰۰. به علاوه مطالعات تصویربرداری که درگیری اندوکاردیت را به وسیله اکوکاردیوگرافی، سیتی اسکن قلبی، یا اسکن/توموگرافی پرتوی پوزیترون (PET) توسط ۱۸F-FDG مشخص می کنند یک شیوه کمک کننده و مفید برای تعیین تشخیص اندوکاردیت عفونی هستند.
۲. اپیدمیولوژی اندوکاردیت عفونی در دهه های اخیر تغییر کرده است. بیماری های ناشی از مراقبت از سلامت اکنون مسئول ۲۵٪ تا ۳۰٪ از موارد اندوکاردیت عفونی هستند که به دلیل استفاده بیشتر از خطوط داخل وریدی یا وسایل قلبی ایجاد می شود. شیوع اندوکاردیت عفونی در ایالات متحده رو به افزایش است و تقریباً ۱۵ مورد از هر ۱۰۰.۰۰۰ نفر را درگیر می کند. به علاوه شیوه جهانی اندوکاردیت عفونی نیز رو به افزایش است. اندوکاردیت عفونی در افرادی که دارو تزریق می کنند در بیمارستان های ایالات متحده افزایش یافته است.
۳. تعداد موارد پیچیده اندوکاردیت عفونی نیز در حال افزایش است. این بیماران چالش برانگیز اغلب با عواقبی مانند نارسایی قلبی، نارسایی شدید دریچه های قلبی، و عواقب ساختار قلب شامل آبسه، سوراخ شدن دریچه، و تشکیل فیستول مراجعه می کنند. این بیماران در مراکز مراقبت ثالثیه با تیم اندکاردیت مجرب و اختصاصی بهتر درمان می شوند.
۴. اندوکاردیت عفونی کشت منفی نادر نیست و می تواند ناشی از درمان آنتی بیوتیکی قبلی باشد. درمان آنتی بیوتیکی داخل وریدی اندوکاردیت عفونی با کشت منفی پیچیده است و متخصص بیماری های عفونی که عضو تیم اندوکاردیت عفونی است باید در مورد انتخاب برنامه درمانی تصمیم بگیرد.
۵. پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی برای پیشگیری از آندوکاردیت عفونی مورد اختلاف نظر است. بسیاری از کشورها دیگر این راهکار را برای افراد با ریسک پایین مانند بیماران با فورامن اوال باز یا ناهنجاری های دریچه ای خفیف توصیه نمی کنند. البته پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی هنوز برای افراد در معرض خطر بالای ابتلا به اندوکاردیت مانند افرادی که دریچه های قلبی ترمیم شده یا پروتزی دارند، اندوکاردیت عفونی قبلی داشته اند، و بیماران مبتلا به بیماری قلبی مادرزادی سیانوتیک ترمیم نشده یا یک شانت ترمیم نشده توصیه می شوند. پروسه هایی که به پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی نیاز دارند عبارتند از کشیدن دندان، و جرم زیر لثه ای، یا دستکاری لثه، دندان، یا مخاط دهان.
۶. استافیلوکوک ارئوس اکنون شایع ترین علت اندوکاردیت عفونی مخصوصاً در افرادی است که به خودشان دارو یا مواد مخدر تزریق می کنند. این ارگانیسم می تواند آسیب شدیدی به دریچه عفونی وارد کند و به نارسایی حاد دریچه، نارسایی قلبی، و شوک منجر شود.
۷. بیماران مبتلا به اندوکاردیت عفونی اغلب دچار علائم و نشانه های بسیار متغیری می شوند. بیماری ممکن است بسته به میکروارگانیسم مسببِ بیماری، شرایط و بیماری های قلبی زمینه، و بیماری های توام و از پیش موجود به صورت یک پدیده حاد، تحت حاد، یا حتی مزمن وجود داشته باشد. ۹۰٪ از بیماران مبتلا به اندکاردیت عفونی تب دارند که اغلب با تعریق شبانه، بی حالی، خستگی، بی اشتهایی، و کاهش وزن همراه است. تقریباً یک چهارم از بیماران مبتلا به اندوکاردیت عفونی با پنومونی آمبولیک مانند شروع ناگهانی نابینایی، درد شکمی ناشی از انفارکتوس طحال یا کلیه، یا سکته مغزی مراجعه می کنند. تشخیص اندوکاردیت عفونی باید در افراد مبتلا به شرایط مستعد که با تب، سوفل قلبی ، و وقایع امبولیک مراجعه می کنند، در نظر گرفته شود. آنتی بیوتیک ها نباید حداقل تا زمان گرفتن سه بار کشت خون تجویز شوند. تجویز زودهنگام درمان آنتی بیوتیکی شایع ترین دلیل برای اندوکاردیت با کشت منفی است و تشخیص و درمان را پیچیده و دشوار می سازد.
۸. درمان آنتی بیوتیکی داخل وریدی طولانی مخصوصاً به مدت ۶ هفته برای چند دهه استاندارد مراقبت از اندوکاردیت عفونی بوده است. مطالعات اخیر نشان داده اند که کاهش درمان آنتی بیوتیکی از وریدی به خوراکی می تواند ایمن و موثر باشد. بیمارانی که ممکن است از درمان کاهش تدریجی نفع ببرند شامل افرادی هستند که تب ندارند و از نظر بالینی پایدار می باشند، همچنین شامل کسانی که به اقدامات جراحی نیاز ندارند، و افراد با عملکرد طبیعی دستگاه گوارش می باشند. مطالعات بیشتری برای تعیین بهترین زمان تغییر به درمان خوراکی و همچنین مدت بهینه درمان نیاز است.
۹. تعیین زمان عمل جراحی تعویض دریچه برای بیماران مبتلا به اندوکاردیت عفونی مورد اختلاف نظر است و بعضی از محققان و متخصصان اقدام زودهنگام را مد نظر دارند، در حالی که برخی دیگر ترجیح می دهند عمل جراحی را تا زمان پایدار شدن بیمار و پاسخ به درمان آنتی بیوتیکی به تعویق بیندازند. نگرش تیم اندوکاردیت عفونی در تعیین بهترین زمان انجام اقدام تهاجمی مفید است.
Joseph S. Alpert, MD ∙ Stephen A. Klotz, MD ∙ Harvey B. Simon, MD
The American Journal of Medicine. Volume 138, Issue 4. P589-590April 2025
