Andreas Reif, M.D., Istvan Bitter, M.D., Ph.D., D.Sc., Jozefien Buyze, Ph.D
هدف اولیه درمان اولیه اختلال افسردگی اساسی، بهبودی است، با درمان نگهدارنده و با هدف جلوگیری از عود مجدد. در دو سوم بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، بهبودی ممکن است با درمان اولیه ضد افسردگی رخ ندهد. بسیاری از بیمارانی که نیاز به درمان های متعدد دارند، طی یک سال پس از بهبودی، بیماری مجدداً عود می کنند. افسردگی مقاوم به درمان معمولاً به عنوان عدم پاسخ به دو یا چند درمان دارویی که برای مدت زمان کافی و با دوز کافی در طول یک دوره افسردگی اساسی انجام می شود، تعریف می شود. افسردگی مقاوم به درمان، که ۱۰ تا ۳۰ درصد از بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی را تحت تاثیر قرار می دهد، با افزایش بستری شدن در بیمارستان و شرایط همزیستی، میزان مرگ و میر و خودکشی بالاتر و بار اقتصادی بیشتر همراه است.
درمان‌های مؤثر و اختصاصی برای افسردگی مقاوم به درمان ضروری است. در عملکرد بالینی، درمان‌های دارویی تأیید شده برای اختلال افسردگی اساسی، از جمله داروهای ضدافسردگی خوراکی و داروهای تقویت‌کننده، در استراتژی‌های درمانی مختلف استفاده می‌شوند. کوتیاپین با رهش طولانی، یک عامل تقویت کننده آنتی سایکوتیک با پشتیبانی راهنما، معمولاً برای افسردگی مقاوم به درمان استفاده می شود.
اسپری بینی اسکتامین، که در ترکیب با یک مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) یا یک مهارکننده بازجذب سروتونین- نوراپی نفرین (SNRI) تجویز می شود، تنها درمانی است که در اروپا به طور خاص برای افسردگی مقاوم به درمان تایید شده است. در بیماران مبتلا به افسردگی مقاوم به درمان، کاهش علائم افسردگی و خطر عود با اسپری بینی اسکیتامین در مقایسه با اسپری بینی پلاسبو زمانی که هر دو دارو همراه با یک SSRI یا SNRI به تازگی شروع شده بودند، مشاهده شد. داده‌های مربوط به مقایسه مستقیم اسپری بینی اسکتامین با استراتژی افزایش در بیماران مبتلا به افسردگی مقاوم به درمان محدود است.
ما فرض کردیم که در بین بیماران مبتلا به افسردگی مقاوم به درمان، بهبودی در هفته ۸ و رهایی از عود تا هفته ۳۲ در درصد بیشتری از بیماران تحت درمان با اسپری بینی اسکتامین و SSRI یا SNRI نسبت به کوتیاپین طولانی رهش و SSRI یا SNRI رخ می دهد.
سابقه: در افسردگی مقاوم به درمان، که معمولاً به عنوان عدم پاسخ به دو یا چند درمان متوالی در طول دوره افسردگی فعلی تعریف می شود، درصد بیماران با بهبودی کم و درصد با عود زیاد است. اثربخشی و ایمنی اسپری بینی اسکتامین در مقایسه با درمان تقویتی کوتیاپین با رهش طولانی، هر دو در ترکیب با درمان مداوم با یک مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) یا یک مهارکننده بازجذب سروتونین- نوراپی نفرین (SNRI)، در بیماران مبتلا به مقاوم به درمان افسردگی ناشناخته است.
مواد و روش ها: در یک کارآزمایی با برچسب باز، تک سوکور (با ارزیاب‌ها بی‌اطلاع از تکالیف گروهی)، چند مرکزی، فاز ۳ b، تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی با کنترل فعال، بیماران را در نسبت ۱:۱ برای دریافت دوزهای انعطاف‌پذیر (طبق خلاصه از ویژگی های محصول) اسپری بینی اسکتامین (گروه اسکتامین) یا کوتیاپین با رهش طولانی (گروه کوتیاپین)، هر دو در ترکیب با SSRI یا SNRI تعیین شدند. نقطه پایانی اولیه بهبودی بود که به عنوان نمره ۱۰ یا کمتر در مقیاس رتبه بندی افسردگی مونتگومری-آسبرگ (MADRS)، در هفته ۸ تعریف شد (امتیازها از ۰ تا ۶۰ متغیر است، با نمرات بالاتر نشان دهنده افسردگی شدیدتر). نقطه پایان ثانویه کلیدی عدم عود تا هفته ۳۲ پس از بهبودی در هفته ۸ بود. همه بیماران در تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. بیمارانی که درمان کارآزمایی را قطع کردند، در نظر گرفته می‌شوند که پیامد نامطلوبی داشته‌اند (یعنی با بیمارانی که بهبودی نداشته یا عود کرده‌اند گروه‌بندی می‌شوند). تجزیه و تحلیل نقاط پایانی اولیه و کلیدی ثانویه برای سن و تعداد شکست های درمان تنظیم شد.
نتایج: به طور کلی، ۳۳۶ بیمار در گروه استکتامین و ۳۴۰ بیمار در گروه کوتیاپین قرار گرفتند. بیماران بیشتری در گروه اسکتامین نسبت به گروه کوتیاپین در هفته ۸ بهبودی داشتند (۹۱ نفر از ۳۳۶ بیمار ۲۷.۱٪ در مقابل ۶۰ از ۳۴۰ بیمار ۱۷.۶٪) و تا هفته ۳۲ پس از بهبودی در هفته ۸ عود نداشتند (۷۳). از ۳۳۶ بیمار ۲۱.۷٪ در مقابل ۴۸ از ۳۴۰ بیمار ۱۴.۱٪. در طی ۳۲ هفته پیگیری، درصد بیماران با بهبودی، درصد بیماران با پاسخ درمانی، و تغییر در نمره MADRS از پایه، اسپری بینی اسکتامین را ترجیح داد. عوارض جانبی با پروفایل های ایمنی تعیین شده درمان های آزمایشی سازگار بود.
نتیجه گیری: در بیماران مبتلا به افسردگی مقاوم به درمان، اسپری بینی اسکتامین به همراه یک SSRI یا SNRI نسبت به کوتیاپین با رهش طولانی به همراه یک SSRI یا SNRI با توجه به بهبودی در هفته ۸ برتر بود.
N Engl J Med 2023; 389:1298-1309. October 5, 2023
