David S. Hains, MD, MBA; Michelle C. Starr, MD, MPH; Andrew L. Schwaderer, MD
ریفلاکس وزیکوورترال (VUR) یک ناهنجاری مادرزادی شایع در کودکان است. زیر مجموعهای از کودکان مبتلا به VUR دچار عفونتهای مکرر دستگاه ادراری (UTIs) و متعاقب آن اسکار کلیه میشوند. کارآزمایی اخیر بر روی کودکان مبتلا به VUR درجه بالا انجام و میانگین نرخ فیلتراسیون گلومرولی (eGFR) 7.0mL/min/1.73m۲ شرکتکنندگان مبتلا به UTI کمتر از افراد بدون UTI بود.
کارآزمایی مداخله تصادفی برای کودکان مبتلا به رفلاکس مثانه (RIVUR) پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی و عفونت ادراری مکرر در کودکان مبتلا به VUR با اسکار کلیه را بهعنوان یک پیامد ارزیابی کرد. هیچ تفاوتی در اسکار کلیه در اسکن دیمرکاپتوسوکسینیک اسید (DMSA) پیدا نشد. تغییرات گروهی eGFR گزارش شده است، اما تغییرات سطح فردی گزارش نشده است. هدف ما تعیین تغییرات eGFR در سطح فردی در شرکت کنندگان مبتلا به RIVUR با UTI در مقابل افراد مبتلا به RIVUR بدون UTI بود.
برای این مطالعه کوهورت، ما eGFR را در شرکتکنندگان RIVUR شش ماهه یا بالاتر با اندازهگیری کراتینین سرم ورودی و خروجی در دسترس محاسبه کردیم. این مطالعه از دستورالعمل گزارش STROBE پیروی کرد. تغییر eGFR بهعنوان eGFR خروج ۲ ساله منهای eGFR ثبت نام محاسبه شد. ما تجزیهوتحلیل رگرسیون خطی چند متغیره را با تنظیم سن، ثبت eGFR، و اختلال عملکرد روده و مثانه پایه انجام دادیم. هیئت بازبینی نهادی دانشگاه ایندیانا این تحلیل ثانویه تغییرات محاسبهشده eGFR را به دلیل استفاده از دادههای در دسترس عموم از رضایت آگاهانه مستثنی دانست.
نتایج: در ۱۸۸ شرکت کننده با eGFR ورودی و خروجی، میانگین (SD) تغییر در eGFR 9.5 (24.1) mL/min/1.73m۲ بود (جدول ۱).
کودکان دارای بیش از یک UTI مورد مطالعه نسبت به کودکان دارای کمتر یا مساوی با یک UTI، دارای میانگین تغییر eGFR 12.3 mL/min/1.73m۲ کمتر بودند (تغییر eGFR، ۱.۹-؛ ۱۳.۷-۹.۹. در مقابل ۱۰.۴؛ ۶.۸-۱۴.۰ mL/min/1.73m۲). کودکانی که بیش از یک UTI دارونما دریافت کرده بودند، میانگین تغییر eGFR 19.9mL/min/1.73m۲ کمتر از کودکانی داشتند که کمتر یا مساوی یک UTI دریافت کرده بودند (تغییر eGFR، −۵.۹; −۱۷.۸ تا ۵.۹ در مقابل ۱۳.۹; ۸.۴-۱۹.۵ mL/min/1.73m۲). کودکان مبتلا به بیش از یک UTI تبدار که دارونما دریافت کرده بودند، در مقایسه با کودکانی که کمتر یا مساوی یک UTI داشتند، دارای تغییر خالص کمتری در eGFR به میزان ۲۷.۱ mL/min/1.73m۲ بودند. در تجزیهوتحلیل چند متغیره، بیش از یک عفونت ادراری تبدار در طول مطالعه با تغییر در eGFR پس از تعدیل در گروه کلی گروه و دارونما همراه بود (تعدیل تفاوت بین گروهها، ۱۶.۷-؛ ۳۲.۱- تا ۱.۳- و ۲۲.۳-؛ ۴۳.۵- تا – ۱.۰ mL/min/1.73m۲). تفاوت معنیداری بین افراد تحت درمان با پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی مشاهده نشد. هیچ تفاوت آماری معنیداری در هیچ گروهی با یک مطالعه UTI وجود نداشت؛ با این حال، این موضوع برای افرادی که در بدو ورود چندین UTI داشتند، در نظر گرفته نمیشود. شرکتکنندگان میتوانند ۱ یا ۲ عفونت ادراری در هنگام ورود به مطالعه داشته باشند. بنابراین، ما عفونتهای ادراری مادامالعمر را بررسی کردیم و متوجه شدیم افرادی که بیش از ۱ بار به عفونت ادراری در طول عمر خود مبتلا شدهاند، تغییرات خالص کمتری در eGFR داشتند (جدول ۲).
در گروه دارونما، ما کاهش eGFR را برای هر UTI بعدی در طول عمر مشاهده کردیم، اما زیرگروههای کوچک قدرت را برای تشخیص رابطه دوز-پاسخ به شیوهای آماری معنیدار محدود کردند. تغییر eGFR با تشکیل اسکار جدید DMSA در طول مطالعه مرتبط نبود.
بحث: عفونتهای ادراری متعدد احتمالاً بهعنوان رویدادهای آسیب حاد کلیه (AKI)، اثرات مضری بر عملکرد کلیه خواهند داشت. پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی، حتی اگر ناهماهنگ باشد، ممکن است شدت UTI یا AKI بعدی را محدود کند و متعاقباً eGFR را حفظ کند. عفونتهای ادراری که منجر به تغییرمنفی در eGFR میشوند ممکن است عواقب طولانی مدتی داشته باشند. این گزارش نشان میدهد که عفونتهای ادراری عودکننده با کاهش eGFR تا ۲۷ mL/min/1.73m۲ همراه است. یک محدودیت این است که RIVUR برای ارزیابی تغییرات eGFR نه طراحی شده است و نه قدرت گرفته است؛ بنابراین، یافتههای ما صرفاً فرضیه آفرین است. اسکار کلیه که توسط اسکن DMSA شناسایی میشود ممکن است تظاهرات دیررس بصری آسیب کلیه مرتبط با UTI را نشان دهد. کاهش eGFR احتمالاً نشاندهنده آسیبهای مرتبط بالینی است که اسکن DMSA نمیتواند دقیقاً تشخیص دهد، مشابه روشی که اسکن توموگرافی کامپیوتری در تشخیص زوال شناختی محدود میشود. مطالعات بیشتری برای تعیین اینکه آیا تغییرات eGFR در گروه بزرگتری از کودکان مبتلا به UTI رخ میدهد یا خیر، مورد نیاز است.
JAMA Pediatr. October 24, 2024. doi:10.1001/jamapediatrics.2024.4546
