پایش مداوم گلوکز در تشخیص و مدیریت انسولینوم

Arielle Sabbah, MD ∙ Henri Sasseville, MD ∙ Laurel Walfish, MD ∙ Ivan George Fantus, MD

انسولینوم ها شایع ترین تومور اعصاب غدد لوزالمعده تولید کننده هورمون هستند، با بروز تقریباً ۴ مورد در هر میلیون نفر در سال. آنها با هیپرانسولینیسم درون زا مشخص می شوند که منجر به دوره های هیپوگلیسمی مکرر و بالقوه شدید می شود. تست تشخیصی استاندارد طلایی فعلی شامل یک دوره ۷۲ ساعته تحت نظارت برای ثبت نامناسب سطوح انسولین بالا در طول هیپوگلیسمی است، که می تواند یک منبع سنگین و ناخوشایند برای بیمار باشد.

معرفی بیمار

آقای ۶۲ ساله با ۴ سال تپش قلب، دیافورز و سبکی سر به پزشک عمومی خود مراجعه کرد که در ابتدا با افزایش مصرف غذا تسکین یافت. او هیچ سابقه دیابت، مصرف بیش از حد الکل، یا مصرف انسولین اگزوژن یا سولفونیل اوره نداشت. پس از تأیید هیپوگلیسمی با استفاده از یک گلوکومتر در مطب، پزشک عمومی او یک دستگاه نظارت بر قند مداوم Freestyle Libre 2ا(CGM) را با هشدارهایی که در انتظار بررسی های بیشتر اجرا می شود، برای وی راه اندازی کرد.

داده‌های CGMا ۸۲% موارد هیپوگلیسمی شامل ۶۶% زیر ۳mmol/L را نشان داد (شکل). CGM همچنین هیپوگلیسمی مکرر شبانه را تأیید کرد. بیمار فوراً برای بررسی و درمان بیشتر به موسسه ما ارجاع شد.

شکل: نمایه گلیسمی با استفاده از یک مانیتور Freestyle Libre در یک دوره ۴ روزه از یک بیمار مبتلا به انسولینوم، با رنگ قرمز نشان دهنده هیپوگلیسمی است.

یک چالش ناشتا هیپوگلیسمی را در ۲.۴mmol/L با سطوح نامناسب افزایش انسولین ۳ ساعت پس از آزمایش در ۳۵.۵ نشان داد. محدوده طبیعی ۱۳-۱۶۱ pmol/L. سایر مطالعات آزمایشگاهی سطوح β-هیدروکسی بوتیرات غیرقابل تشخیص، سطوح پپتید C غیر سرکوب شده در ۰.۴۸۴، (محدوده طبیعی ۰.۴۰۰-۱.۴۷۰ نانومول در لیتر)، کاتکول آمین های ادرار ۲۴ ساعته و سطح طبیعی کورتیزول صبحگاهی را نشان دادند. سی تی شکم، یک ضایعه هیپرواسکولار ۱.۸ سانتی متری در دم پانکراس را نشان داد که با یک تومور عصبی غدد درون ریز سازگار است بدون شواهدی از متاستاز.

بیمار در حالی که در انتظار برداشتن جراحی بود شروع به مصرف دیازوکسید کرد.

او بدون عارضه تحت پانکراتکتومی دیستال و اسپلنکتومی قرار گرفت. پس از عمل، علائم او برطرف شد، سطح انسولین و پپتید C نرمال شد و دیازوکساید قطع شد. تکرار سی تی اسکن برداشتن کامل اعضا را نشان داد.

بحث

CGM ها در ابتدا برای شناسایی دیس گلیسمی در بیماران دیابتی، به ویژه کسانی که تحت درمان با انسولین هستند، ساخته شدند. ماهیت پیوسته آنها امکان اندازه گیری ثابت گلوکز را فراهم می کند و روند تغییرپذیری گلیسمی را نشان می دهد. و هشدارها می توانند مقادیر غیرطبیعی گلوکز از جمله هیپوگلیسمی را اعلام کنند.

مورد ما ارزش CGM را در ارزیابی بیماران مبتلا به هیپوگلیسمی غیر دیابتی برجسته می کند. تا ۲۰ درصد از انسولینوم ها در ابتدا اشتباه تشخیص داده می شوند و زمان آزمایش بیوشیمیایی اغلب به دلیل ماهیت گذرا هیپوگلیسمی چالش برانگیز است. قابل ذکر است، بیمارانی که صرفاً به گلوکومتر متکی هستند، می توانند در تشخیص و شروع درمان با تاخیر مواجه شوند.

CGM ها به ویژه در تشخیص هیپوگلیسمی شبانه موثر هستند، که ممکن است با افزایش تون واگ در طول خواب پوشانده شود. در بیمار ما، CGM در شناسایی سریع اپیزودهای هیپوگلیسمی شبانه که قبلاً مستند نشده بودند، مؤثر بود.

فراتر از تشخیص، CGM ها یک اقدام ایمنی مفید هستند. آنها را می توان برای پیش بینی اپیزودهای هیپوگلیسمی قریب الوقوع و تشخیص ناآگاهی از هیپوگلیسمی تهدید کننده زندگی که می تواند در بیماران مبتلا به انسولینوم به دلیل مواجهه مزمن آنها با هیپوگلیسمی ظاهر شود، استفاده شود.

محدودیت اصلی CGM زمان تاخیر ۵-۱۵ دقیقه ای بین غلظت گلوکز پلاسما و مایع بینابینی است که با تغییر سریع یا غلظت بسیار پایین گلوکز خون آشکارتر می شود. با این وجود، مطالعات از استفاده از CGM به عنوان یک ابزار ردیابی الگوی قند خون برای اندازه‌گیری‌های لحظه‌ای گلوکز و تنظیم انسولین حمایت می‌کنند.

The American Journal of Medicine. Articles in Press. September 25, 2025