سونوگرافی ورید ژوگولار داخلی: هشدار تله

Abhilash Koratala, MD. Eduardo R. Argaiz, MD

ارزیابی وضعیت همودینامیک بیمار در کنار بالین، اغلب شامل معاینه ورید ژوگولار داخلی (IJV) برای تخمین فشار دهلیز راست است که یک تکنیک معاینه فیزیکی به خوبی تثبیت شده است. فشار ورید ژوگولار به طور سنتی به صورت عمودی از زاویه استرنوم تا بالاترین نقطه ضربان وریدی، با افزودن عمق پیش فرض دهلیز راست (۵cm) اندازه گیری می شود. اخیراً، علاقه فزاینده ای به استفاده از سونوگرافی نقطه مراقبت (POCUS) برای ارزیابی IJV وجود داشته است. POCUS شناسایی آسان ورید را تسهیل می کند و به طور قابل توجهی حساسیت تخمین فشار دهلیز راست را در مقایسه با روش بازرسی سنتی بهبود می بخشد.

در روش اولتراسوند، IJV بالاتر از ترقوه در صفحه عرضی شناسایی می شود، و مبدل به صورت کرانیال لغزش می یابد تا نقطه کلاپس یا پایین رفتن دیواره های وریدی را شناسایی کند، که مشابه مکان یابی بالاترین نقطه ضربان وریدی در روش بازرسی است.

Jardine و همکاران در مقاله ماه مه ۲۰۲۲ خود در مجله پزشکی آمریکایی، یک جنبه کمتر شناخته شده معاینه ورید ژوگولار – تاثیر چرخش سر را روشن می کنند.

آنها ویدئویی را به اشتراک گذاشتند که نشان می‌دهد چرخش سر به چپ، مشاهده شکل موج ژوگولار راست را چالش ‌برانگیزتر می‌کند. مکانیسم پیشنهادی شامل کشش یا کشش عضله استرنوکلیدوماستوئید راست و همچنین همپوشانی بالقوه بین کاروتید و IJV در این موقعیت است که باعث می‌شود نبض‌ها پنهان شوند. یک مورد مربوطه، مورد توجه ما قرار گرفت که شامل یک بیمار بود که در ابتدا با فوریت فشار خون بالا مراجعه کرده بود و متعاقباً با آسیب حاد کلیه تشخیص داده شد. پس از تثبیت فشار خون، معاینه POCUS برای تشخیص وضعیت حجم و بررسی احتمال نفروپاتی احتقانی انجام شد. سونوگرافی ریه یک الگوی A-line طبیعی را نشان داد، در حالی که سونوگرافی IJV راست، با چرخش سر به چپ در زاویه سر ۴۰ درجه انجام شد، IJV گشاد شده با نقطه فروپاشی فراتر از زاویه فک را نشان داد که نشان دهنده فشار دهلیز راست بسیار بالا است. قابل توجه است که بیمار ادم قابل توجهی در ناحیه پا نداشت و اکوکاردیوگرافی اخیر اختلال عملکرد بطن راست آشکار را نشان نداد. سونوگرافی ورید اجوف تحتانی، افزایش فشار دهلیز راست را با حداکثر قطر قدامی خلفی تقریباً cm1.8 نشان نداد. داپلر کبدی و ورید پورتال، که به عنوان بخشی از POCUS انجام می‌شود، نشان‌دهنده یک الگوی طبیعی است که نشان‌دهنده عدم وجود احتقان وریدی است.

از آنجایی که سونوگرافی IJV با بقیه یافته‌ها مطابقت نداشت، ارزیابی مجدد انجام شد، این بار با سر بیمار در وضعیت خنثی در همان زاویه سر. جالب اینجاست که نقطه فروپاشی IJV اکنون در یک سوم پایینی گردن، تقریباً cm2 بالاتر از ترقوه مشاهده شد که نشان دهنده فشار طبیعی دهلیز راست است. شکل اندازه نسبی IJV را در این نقطه در هر دو موقعیت مقایسه می کند. ما فرض می‌کنیم که ماهیچه‌های گردن یک اثر تورنیکه مانند روی ورید در وضعیت چرخش سر ایجاد می‌کنند، که باعث گرفتگی عروق می‌شود و به اشتباه فشار ورید ژوگولار را افزایش می‌دهد. قابل‌توجه است که ما نمی‌توانیم ضربان‌های وریدی را پس از بازرسی تشخیص دهیم، احتمالاً به دلیل کاهش انتقال فازیسیته قلبی و تیرگی IJV توسط عضله پوشاننده. اگرچه مستند شده است که چرخاندن سر به یک طرف منجر به پیچ خوردگی و فشرده سازی IJV همان طرف می شود، مشاهدات ما نشان می دهد که ورید طرف مقابل می تواند محو شود.

در حالی که یک مطالعه موردی منفرد نمی‌تواند یک رابطه علت و معلولی قطعی ایجاد کند، ما از خوانندگانی که POCUS را انجام می‌دهند می‌خواهیم رویکردی چندپارامتری را اتخاذ کنند و از تصمیم‌گیری بر اساس پارامترهای واحد اجتناب کنند، حتی اگر آنها ساده به نظر می‌رسند. علاوه بر این، ما باید در مورد این نکته احتیاط کنیم که عمق دهلیز راست در هر بیمار ثابت نیست و تعیین مقدار ثابت ۵ سانتی متر ممکن است باعث قرائت اشتباه شود.

شکل: تصاویر اولتراسوند از ورید ژوگولار داخلی سمت راست (IJV) در مقایسه با فروپاشی کامل رگ در موقعیت گردن خنثی (B) در همان مکان، یک رگ متورم شده را هنگامی که سر به سمت چپ چرخانده می‌شود (A) نشان می‌دهد. )یک سوم پایین گردن). CA، شریان کاروتید.

The American Journal of Medicine. VOLUME 137, ISSUE 6, E107-E108, JUNE 2024