مترجم: فاطمه عطارزاده – ارشد بیوشیمی
بیماری قلبی عروقی همچنان علت اصلی مرگ و میر و عوارض در ایالات متحده است. اخیراً نشان داده شده است که لیپوپروتئین (a) (Lp[a]) یک عامل خطر اصلی برای بیماری های قلبی عروقی با بسیاری از ویژگی های منحصر به فرد است (شکل ۱) (جدول ۱).
در برخی شرایط بالینی، غلظت های بالا ممکن است آتروژنیک تر از لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL-c) باشد. Lp(a) در درجه اول ارثی است، بنابراین تغییرات سبک زندگی سطح گردش خون آن را کاهش نمی دهد. گزارش شده است که استاتین ها، محبوب ترین داروهای ضد تصلب شرایین، غلظت Lp(a) را به میزان متوسطی افزایش می دهند. بنابراین، از رویکردهای دیگری برای کاهش غلظت Lp(a)، از جمله نیاسین، استروئیدهای آنابولیک و آفرزیس استفاده شده است. متأسفانه، این رویکردها از عواقب نامطلوب بسیاری، از جمله هزینه بالا، عوارض جانبی عمده و ناراحتی بیمار رنج می برند. در نتیجه، کاهش Lp(a) با روش های پزشکی، علیرغم محدودیت های فعلی ذکر شده در بالا، چالشی برای همه پزشکان است. چندین داروی جدید در حال آزمایش‌های بالینی هستند، اما هیچ‌کدام تأییدیه FDA را برای استفاده در بیماران دریافت نکرده‌اند. حتی زمانی که تأیید شوند، هزینه آنها احتمالاً برای بسیاری از افراد سنگین خواهد بود.
شکل ۱: مقایسه یک ذره لیپوپروتئین (a) (Lp[a]) و یک ذره لیپوپروتئین با چگالی کم. هر دو ذره شامل یک لیپوپروتئین آپو B هستند. ذره Lp(a) همچنین حاوی تعداد متغیری از تکرارهای KIV (کرینگل) است. این کرینگل‌ها خواص اضافی مربوط به افزایش التهاب و انعقاد خون بالا را فراهم می‌کنند.
اصطلاحات – apoB نشان دهنده آپولیپوپروتئین B است؛ CE= استر کلسترول؛ FC= کلسترول آزاد؛ KIV= کرینگل؛ LDL= لیپوپروتئین با چگالی کم؛ Lp(a)= لیپوپروتئین (a)؛ OxPL= فسفولیپید اکسید شده؛ PL= فسفولیپید؛ SS= پیوند دی سولفیدی و TG= تری گلیسیرید.
برای آینده‌ای قابل پیش‌بینی، یک رویکرد جایگزین برای کاهش خطر قلبی عروقی ناشی از افزایش قابل توجه Lp(a) مورد نیاز است. در یک طرح مطالعه تصادفی‌سازی مندلی زیبا، برگس و همکارانش کاهش خطر نسبی Lp(a) را در مقابل کاهش خطر LDL-c توسط استاتین‌های با قدرت بالا در یک گروه بزرگ از افراد مقایسه کردند.
این نویسندگان میزان تغییر در Lp(a) لازم برای داشتن ارتباط مشابه با کاهش خطر قلبی عروقی مشاهده شده با لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL-c) را تخمین زدند. س
کاهش LDL-c با استاتین ۳۸.۶۷ میلی‌گرم در دسی‌لیتر (۱.۰ میلی‌مول) بود، عددی که منجر به کاهش قابل توجه در خطر قلبی عروقی می‌شود. اساس این فرض، یک متاآنالیز بود که ۱۳۴۵۳۷ فرد تحت درمان با استاتین برای بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک را بررسی کرد. هنگامی که LDL-c تقریباً ۳۸ میلی‌گرم در دسی‌لیتر کاهش یافت، کاهش مطلق در رویدادهای عروقی عمده ۱۱ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر در طول ۵ سال بود. این کاهش در طیف وسیعی از غلظت‌های LDL-C خطی بود و هیچ حد پایینی برای سود شناسایی نشد. با در نظر گرفتن کاهش ۳۸ میلی‌گرم در دسی‌لیتر LDL-C به عنوان یک واحد خطر، کاهش معادل خطر قلبی عروقی با کاهش Lp(a) مستلزم کاهش غلظت Lp(a) به میزان ۱۰۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر است (به عنوان مثال، کاهش Lp(a) از ۲۰۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر به ۱۰۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر). بنابراین، درمان‌های موجود در حال حاضر برای کاهش ۲۰، ۳۰ یا حتی ۵۰ درصدی Lp(a) اثرات حداقلی بر کاهش کلی خطر خواهند داشت.
یک رویکرد عملی برای کاهش خطر قلبی عروقی Lp(a)
یک رویکرد عملی برای کاهش خطر افزایش قابل توجه Lp(a) (بیش از ۹۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر) کاهش شدید LDL-c با استاتین‌ها و ازتیمایب به زیر ۵۰ میلی‌گرم در روز است. شواهد زیادی وجود دارد که نشان می‌دهد کاهش LDL-c به آن سطح نه تنها عملی، بلکه مقرون به صرفه نیز هست. هیچ عارضه جانبی برای کاهش LDL-c به زیر ۵۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر وجود ندارد و هیچ حد پایینی برای سود حاصل از آن وجود ندارد. یک فرد معمولی با LDL-c بین ۵۰ تا ۷۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر متولد می‌شود. افراد مبتلا به هیپوبتالپوپروتئینمی غلظت LDL-c کمتر از ۵۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر دارند و هیچ عارضه جانبی ندارند. آزمایش‌های بالینی با استفاده از مهارکننده‌های PCSK9 اغلب LDL-c را به زیر ۵۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر بدون هیچ عارضه جانبی کاهش می‌دهند.
حمایت علمی از کاهش LDL-C برای کاهش خطر بیماری‌های قلبی عروقی Lp(a)
سه مطالعه وجود دارد که تأثیر کاهش LDL را در حالت‌های افزایش Lp(a) بر خطر تصلب شرایین بررسی کرده‌اند.
تامپسون و همکارانش تأثیر کاهش Lp(a) و LDL-c را با آفرزیس در مقایسه با کاهش LDL-C به تنهایی با سیمواستاتین به همراه کلستیپول بررسی کردند. در این مطالعه، LDL-c با سیمواستاتین به همراه کلستیپول ۱۳۱ میلی‌گرم در دسی‌لیتر کاهش یافت، اما غلظت Lp(a) 25% افزایش یافت، در مقایسه با آفرزیس که LDL-c را ۱۲۴ میلی‌گرم در دسی‌لیتر و Lp(a) را از ۴۳ به ۱۸ میلی‌گرم در دسی‌لیتر کاهش داد. با استفاده از آنژیوگرافی کمی کرونری، میانگین تغییرات در درصد تنگی رگ پس از ۲ سال درمان، چه بر اساس هر بیمار و چه بر اساس هر ضایعه، بین دو گروه درمانی تفاوت معنی‌داری نداشت. علاوه بر این، تغییرات در فراوانی پیشرفت، پسرفت یا عدم تغییر/پاسخ مختلط بین مردان و زنان تفاوتی نداشت. میتوان نتیجه گرفت که کاهش LDL-c به تنهایی به اندازه کاهش LDL-c و Lp(a) مفید است.
در یک بررسی متفاوت، آرمسترانگ و همکارانش اهمیت LDL-c را در افزایش بیماری عروق کرونر در گروهی از مردان مبتلا به تصلب شرایین کرونری اثبات شده با آنژیوگرافی بررسی کردند. در آن مطالعه، خطر مرتبط با Lp(a) و بیماری عروق کرونری اثبات شده با آنژیوگرافی به سطح همزمان LDL-c موجود وابسته بود، اما به عوامل خطر سنتی مانند سایر بخش‌های لیپیدی، دیابت، فشار خون بالا و سیگار کشیدن بستگی نداشت. در غلظت‌های LDL-c کمتر از میانه LDL-c (172 میلی‌گرم در دسی‌لیتر)، نسبت شانس خطر قلبی عروقی Lp(a) از ۱.۴۲ تا ۱.۶۷ متغیر بود، در حالی که بالاتر از میانه، نسبت شانس خطر از ۴.۵ تا ۶.۳ متغیر بود. نویسندگان نتیجه گرفتند که وقتی سطح بالای Lp(a) با سطح بالای LDL-c مرتبط باشد، خطر بیماری عروق کرونر قلب که با آنژیوگرافی اثبات شده باشد، بسیار بیشتر از زمانی است که سطح بالای Lp(a) به تنهایی افزایش یافته باشد.
در نهایت، مطالعه‌ای توسط ماهر و همکارانش بررسی کرد که اثرات کاهش LDL-c بالا حداقل بود، اما اگر کاهش LDL-c قابل توجه باشد، اندک (۹٪) بود. این مطالعه از کاهش تهاجمی LDL-c در بیمارانی که همزمان Lp(a) و LDL-c بالا دارند، پشتیبانی می‌کند.
یک رویکرد بالینی به موقع و مقرون به صرفه برای Lp(a) بالا
تا زمانی که داروهای کاهنده Lp(a) خاص، مؤثر، ایمن و مقرون به صرفه در دسترس نباشند، مراقب و پرستار مربوطه باید بر کاهش LDL-c به حداکثر مقدار عملی تمرکز کند. با این حال، حتی زمانی که این داروها توسط FDA تأیید شوند، کاهش LDL-c به کمتر از ۵۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر مفید است. در ابتدا، ترکیبی از رزوواستاتین ۱۰ میلی‌گرم در روز، ازتیمایب ۱۰ میلی‌گرم در روز و یک رژیم غذایی کم کلسترول (کمتر از ۲۰۰ میلی‌گرم در روز) باید تجویز شود. اگر این کار منجر به کاهش رضایت‌بخش غلظت LDL-c نشود، افزودن یک مهارکننده PCSK9 اغلب به هدف مورد نظر دست می‌یابد. به طور خلاصه، کاهش خطر افزایش Lp(a) لزوماً نیازی به کاهش غلظت Lp(a) ندارد، اما مستلزم کاهش قابل توجه غلظت LDL-c است.
David S. Schade, M.D ∙ Allen Adolphe, M.D ∙ Samuel Wann, M.D ∙ R. Philip Eaton, M.D
The American Journal of Medicine. June 06, 2025
