مترجم: دکتر الهام خاقانی – پزشک عمومی
آیا ایمپلنت رهاسازی نیکاردیپین در طی ترمیم آنوریسم با میکروسرجری، از اسپاسم عروق آنژیوگرافیک پس از خونریزی ساب آراکنوئید آنوریسمال (aSAH) جلوگیری می‌کند؟
در این کارآزمایی بالینی تصادفی شده فاز ۲b روی ۴۱ بیمار بزرگسال مبتلا به aSAH، نسبتی که وازواسپاسم آنژیوگرافی متوسط تا شدید را تجربه کردند.
در افرادی که ایمپلنت نیکاردیپین به همراه مراقبت استاندارد دریافت کردند (۲۰%) در مقایسه با افرادی که به تنهایی تحت درمان استاندارد بودند، به طور قابل توجهی کمتر بود (۵۸%). میزان عوارض جانبی بین گروه ها تفاوتی نداشت.
معنی: این یافته‌ها نشان می‌دهند که ایمپلنت‌های نیکاردیپین می‌توانند به طور ایمن و مؤثر، وازواسپاسم آنژیوگرافی را کاهش دهند و ممکن است نتایج بالینی را پس از aSAH بهبود بخشند، که مستلزم تحقیقات بیشتر در کارآزمایی فاز ۳ است.
خونریزی ساب آراکنوئیدی آنوریسمال (aSAH) با عوارض و مرگ و میر بالا و همچنین بار شخصی و اجتماعی-اقتصادی قابل توجهی همراه است. بخش بزرگی از آسیب عصبی به دنبال aSAH ناشی از ایسکمی تاخیری مغزی (DCI) است. تا ۸۴% از بیمارانی که DCI را تجربه می کنند، اسپاسم آنژیوگرافی پروگزیمال (aVS) عروق پایه مغز را نیز تجربه می کنند که نشان دهنده ارتباط قوی بین وقوع aVS و ایجاد DCI است. تاکنون، نیمودیپین خوراکی سیستمیک تنها درمان دارویی توصیه شده در راهنما برای پیشگیری از DCI مرتبط با aVS است، اما اثربخشی محدود و اثرات جانبی سیستمیک با مشکل مواجه است.
در مقابل، یک استراتژی تحویل دارو برای هدف خاص تر، قرار دادن مستقیم مواد وازواکتیو در کنار عروق مغزی پایه است که احتمال ایجاد aVS وجود دارد. برای این منظور، NicaPlant (BIT Pharma) یک فرمول آزادسازی منطبق بر عملکرد تولیدی (GMP) از مسدود کننده کانال کلسیم نیکاردیپین را نشان می دهد که به شکل میله ای ساخته می شود و می تواند در مجاورت عروق مغزی پایه در زمان ترمیم آنوریسم میکروسکوپی قرار گیرد تا از تحویل طولانی مدت و بسیار موضعی دارو اطمینان حاصل شود. اخیراً، یک مطالعه فاز ۲a، امکان پذیری کلی ایمپلنت رهاسازی نیکاردیپین را تایید کرد و اینکه ۱۰ ایمپلنت حاوی ۴ میلی گرم نیکاردیپین هر کدام دوز بهینه را نشان می دهند. هدف از مطالعه حاضر، تعیین ایمنی و اثربخشی ایمپلنت رهاسازی نیکاردیپین برای aVS متوسط تا شدید به دنبال aSAH بود.
اهمیت: وازواسپاسم مغزی تا حد زیادی به یک پیامد ویرانگر پس از خونریزی ساب آراکنوئید آنوریسمال (aSAH)، با گزینه های درمانی محدود کمک می کند.
هدف: بررسی ایمنی و اثربخشی ایمپلنت‌های موضعی رهاسازی نیکاردیپین که در اطراف عروق مغزی پایه در معرض خطر ایجاد وازواسپاسم پروگزیمال پس از aSAH قرار دارند.
طراحی، محیط و شرکت کنندگان: این کارآزمایی بالینی تصادفی تک ماسک با پیگیری ۵۲ هفته ای بین ۵ آوریل ۲۰۲۰ و ۲۳ ژانویه ۲۰۲۳ در ۶ مرکز عصبی- عروقی دانشگاهی در آلمان و اتریش انجام شد. بیماران متوالی با فدراسیون جهانی جراحان مغز و اعصاب درجه ۳ یا ۴ aSAH به دلیل پارگی آنوریسم گردش خون قدامی که نیاز به ترمیم آنوریسم میکروسکوپی داشت شرکت کردند.
مداخله: در طول ترمیم آنوریسم، بیماران ۱:۱ تصادفی شدند تا در حین عمل ۱۰ ایمپلنت با ۴ میلی گرم نیکاردیپین به علاوه مراقبت استاندارد (گروه ایمپلنت) یا ترمیم آنوریسم به تنهایی به همراه مراقبت استاندارد (گروه شاهد) دریافت کنند.
نتیجه اصلی و اقدامات: نقطه پایانی اولیه، بروز وازواسپاسم آنژیوگرافی مغزی متوسط تا شدید (aVS) بین روزهای ۷ و ۹ پس از پارگی آنوریسم بود که توسط آنژیوگرافی سابتراکشن دیجیتال تعیین شد.
نتایج: از ۴۱ بیمار، ۲۰ نفر به طور تصادفی در گروه کنترل (میانگین سنی ۵۴.۹ سال؛ زن ۸۵٪) و ۲۱ نفر در گروه ایمپلنت (میانگین سنی ۵۳.۶ سال؛ زن ۶۷٪) قرار گرفتند. در مجموع ۳۹ بیمار در تجزیه و تحلیل اثربخشی اولیه قرار گرفتند. در گروه کنترل، ۱۱ نفر از ۱۹ بیمار (۵۸٪) در مقایسه با ۴ نفر از ۲۰ بیمار (۲۰٪) در گروه ایمپلنت دچار aVS متوسط یا شدید شدند. این نتیجه با نیاز بالینی کمتر برای درمان نجات وازواسپاسم در گروه ایمپلنت (۲ نفر از ۲۰ بیمار ۱۰٪) در مقایسه با گروه کنترل (۱۱ از ۱۹ بیمار، ۵۸٪) مشابه بود. بین روزهای ۱۳ و ۱۵ پس از پارگی آنوریسم، انفارکتوس مغزی جدید در ۶ بیمار از ۱۹ بیمار (۳۲%) در گروه کنترل و در ۲ بیمار از ۲۰ بیمار (۱۰%) در گروه ایمپلنت مشاهده شد. در هفته ۵۲، نتایج مطلوب در ۱۲ بیمار از ۱۸ بیمار (۶۷٪) در گروه کنترل و ۱۶ نفر از ۱۹ بیمار (۸۴٪) در گروه ایمپلنت مشاهده شد. میزان عوارض جانبی بین گروه ها تفاوتی نداشت.
نتیجه‌گیری و ارتباط این یافته‌ها نشان می‌دهد که قرار دادن ایمپلنت‌های آزادکننده نیکاردیپین در طول ترمیم آنوریسم میکروسرجری می‌تواند پیشگیری ایمن و مؤثر از aVS متوسط تا شدید پس از aSAH را فراهم کند. یک کارآزمایی بالینی فاز ۳ برای بررسی اثر ایمپلنت نیکاردیپین بر نتیجه بالینی ممکن است ضروری باشد.
Lars Wessels, MD; Stefan Wolf, MD; Tiziana Adage, PhD
JAMA Neurol. August 19, 2024. doi:10.1001/jamaneurol.2024.2564
