مترجم: فاطمه عطارزاده – ارشد بیوشیمی
درمان القایی چهارگانه و به دنبال آن پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی (ASCT) مراقبت استاندارد جدید برای بیماران واجد شرایط پیوند با میلوم مولتیپل تازه تشخیص داده شده است. در چندین کارآزمایی فاز ۳ که در آنها بقای بدون پیشرفت در چنین بیمارانی ارزیابی شد، بورتزومیب-تالیدومید-دگزامتازون (VTd) به علاوه داراتوماب بر VTd به تنهایی برتری داشت.
همچنین بورتزومیب-لنالیدومید-دگزامتازون (VRd) به علاوه داراتوماب یا ایزاتوکسی‌ماب بر VRd نیز به تنهایی برتری داشت. رژیم‌های چهارگانه متشکل از یک آنتی‌بادی مونوکلونال ضد CD38، کارفیلزومیب، لنالیدومید، و دگزامتازون نیز سطح بالایی از اثربخشی را در بیماران واجد شرایط پیوند با میلوم تازه تشخیص داده شده، به ویژه آنهایی که بیماری پرخطر داشتند، نشان دادند.
بیماری باقیمانده قابل اندازه‌گیری (MRD) یک عامل پیش‌آگهی مستقل است که نشان داده شده است پیش‌بینی‌کننده هم بقای بدون پیشرفت و هم بقای کلی در بیماران با میلوم تازه تشخیص داده شده است. داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های فاز ۳ نشان می‌دهد که مزیت پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی ، حداقل در بیماران با وضعیت-MRD منفی پس از القا، قابل تردید است. علاوه بر این، دستورالعمل‌های بین‌المللی استفاده پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی متوالی یعنی دو پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی که معمولاً در یک بازه ۶ ماهه تکمیل می‌شوند را در افراد دارای بیماری پرخطر توصیه می‌کنند. بنابراین، ارزیابی آینده‌نگر یک استراتژی تثبیت مبتنی بر MRD در بیماران واجد شرایط پیوند با میلوم تازه تشخیص داده شده، آموزنده خواهد بود.
ما کارآزمایی MIDAS (استراتژی تطبیقی بیماری باقیمانده حداقل) را برای رسیدگی به این مسائل انجام دادیم. بیمارانی که شش دوره درمان القایی چهارگانه (ایزاتوکسی‌ماب، کارفیلزومیب، لنالیدومید، و دگزامتازون [Isa-KRd]) دریافت کرده بودند، به طور تصادفی به یکی از چهار گروه درمانی تثبیت بر اساس وضعیت MRD پس از القا اختصاص داده شدند. در اینجا، ما نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل این استراتژی تثبیت تطبیق‌یافته با MRD را گزارش می‌کنیم.
پیش‌زمینه: بیماری باقیمانده قابل اندازه‌گیری (MRD) یک عامل پیش‌آگهی اصلی در میلوم مولتیپل تازه تشخیص داده شده است. ارزیابی یک استراتژی تثبیت هدایت‌شده با MRD در بیمارانی که واجد شرایط پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی (ASCT) هستند، ممکن است مفید باشد.
روش‌ها: در این کارآزمایی فاز ۳، ما بیماران واجد شرایط پیوند با میلوم تازه تشخیص داده شده را که درمان القایی با ایزاتوکسی‌ماب، کارفیلزومیب، لنالیدومید، و دگزامتازون (Isa-KRd) را تکمیل کرده بودند، به طور تصادفی برای دریافت درمان تثبیت بر اساس وضعیت MRD خود اختصاص دادیم. بیمارانی که در حساسیت ۵-۱۰-MRD منفی بودند برای انجام پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی و دریافت Isa-KRd برای دو دوره (گروه ASCT) یا دریافت Isa-KRd برای شش دوره (گروه Isa-KRd) اختصاص داده شدند. بیمارانی که در حساسیت ۵-۱۰-MRD مثبت بودند برای انجام پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی متوالی (دو ASCT در یک دوره کوتاه؛ گروه ASCT متوالی) یا انجام پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی و دریافت Isa-KRd برای دو دوره (گروه پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی تک) اختصاص داده شدند. نقطه پایانی اولیه، وضعیت MRD-منفی در حساسیت ۶-۱۰ قبل از درمان نگهدارنده بود.
نتایج: در میان ۴۸۵ بیمار که در حساسیت ۵-۱۰ پس از القا-MRD منفی بودند، وضعیت MRD-منفی قبل از نگهدارنده در حساسیت ۶-۱۰ در ۸۶% در گروه پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی و در ۸۴% در گروه Isa-KRd رخ داد (۱.۰۲؛ ۰.۹۵ تا ۱.۱۰). در میان ۲۳۳ بیمار که در حساسیت ۵-۱۰ پس از القا-MRD مثبت بودند، وضعیت-MRDمنفی قبل از نگهدارنده در حساسیت ۶-۱۰ در ۳۲% در گروه ASCT متوالی و در ۴۰% در گروه ASCT تک رخ داد (۰.۸۲؛ ۰.۵۸ تا ۱.۱۵)؛ ۱۵% از بیماران در گروه ASCT متوالی ASCT دوم را انجام ندادند. در طول تثبیت، پیشرفت بیماری در ۵ بیمار و مرگ نامرتبط با پیشرفت بیماری در ۲ بیمار رخ داد – همه در گروه‌های Isa-KRd یا ASCT متوالی بودند. هیچ سیگنال ایمنی جدیدی مشاهده نشد. میانگین پیگیری در گروه‌های ASCT و Isa-KRd ۱۶.۸ ماه و در گروه‌های ASCT متوالی و ASCT تک ۱۶.۳ ماه بود.
نتیجه‌گیری‌ها: در میان بیمارانی که پس از القاء، در حساسیت ۵-۱۰-MRD منفی بودند، درصد بیمارانی که وضعیت-MRD منفی پیش از نگهداری را در حساسیت ۶-۱۰ داشتند، با پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی به طور معنی‌داری بالاتر از Isa-KRd نبود. در میان بیمارانی که پس از القاء، در حساسیت ۵-۱۰-MRD مثبت بودند، درصد بیمارانی که وضعیت MRD-منفی پیش از نگهداری را در حساسیت ۶-۱۰ داشتند، با پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی متوالی به طور معنی‌داری بالاتر از پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی منفرد نبود.
وضعیت MRD-منفی پس از درمان القایی و قبل از درمان نگهداری.
پانل A درصد بیماران با وضعیت MRD-منفی در حساسیت ۶-۱۰ (یعنی کمتر از ۱ سلول سرطانی در هر میلیون سلول طبیعی) را در پایان القاء و قبل از شروع درمان نگهداری بر اساس گروه آزمایشی نشان می‌دهد. پانل B نمودارهای Sankey تغییرات در وضعیت MRD در حساسیت ۶-۱۰ را بین ویزیت در پایان القاء و ویزیت قبل از شروع درمان نگهداری در گروه‌های پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی و Isa-KRd نشان می‌دهد. داده‌ها برای زیرمجموعه‌ای از بیماران (۲۲۴ نفر در گروه پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی و ۲۲۸ نفر در گروه Isa-KRd) است که داده‌های موجود در مورد وضعیت MRD را از ویزیت قبل از شروع درمان نگهداری داشتند یا در طول فاز تثبیت بیماری پیشرفت کرده یا فوت کرده بودند. ۶-MRD 10 یا بالاتر نشان‌دهنده وجود حداقل ۱ سلول سرطانی در هر میلیون سلول طبیعی است، و MRD کمتر از ۶-۱۰ نشان‌دهنده وجود کمتر از ۱ سلول سرطانی در هر میلیون سلول طبیعی است.
Aurore Perrot, M.D., Jérôme Lambert, Ph.D., Cyrille Hulin, M.D., Andrea Pieragostini, M.D
N Engl J Med 2025;393:425-437. June 3, 2025. VOL. 393 NO. 5
