Barry R. Davis, MD, PhD ∙ Charles H. Hennekens, MD, DrPH, FACPM, FACC
در سراسر جهان، بیماری های قلبی عروقی اصلی ترین علت قابل اجتناب مرگ و میر و ناتوانی زودرس است. بیماری قلبی عروقی، عمدتاً انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی، سالانه بیش از ۹۰۰,۰۰۰ مرگ و میر در سطح ملی و بیش از ۱۰ میلیون در سطح جهان را تشکیل می دهد. ایالات متحده ۹% از مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی عروقی در میان ۴.۵% از جمعیت جهان را متحمل می شود. پیشگیری و مدیریت بیماری های قلبی عروقی شامل تغییرات شیوه زندگی درمانی و درمان های دارویی کمکی با مزایای ثابت شده است.
فشار خون کنترل نشده یک عامل خطر اصلی برای سکته مغزی و انفارکتوس میوکارد است. ارائه دهندگان سلامت باید توجه داشته باشند که فشار خون بالا کنترل نشده یکی از شایع ترین، جدی ترین و در حال افزایش ترین شرایط در بیمارانشان است. در سطح ملی، بزرگسالان بالای ۱۸ سال شامل ۲۴۹.۲ میلیون نفر هستند که از این تعداد ۱۱۹.۹ میلیون نفر مبتلا به فشار خون هستند. انفارکتوس میوکارد، ۲۵% از کل مرگ و میرها و سکته مغزی حدود ۱۶.۵% است. سکته مغزی پنجمین علت مرگ و میر ناشی از همه علل است که عامل ۱۳۳,۰۰۰ مرگ در ایالات متحده است. اکثر سکته های مغزی در ایالات متحده ایسکمیک هستند و این روند به سرعت در حال جهانی شدن است. در سطح ملی، هزینه انفارکتوس میوکارد ۱۱.۵ میلیارد دلار و سکته مغزی سالانه ۱۸ میلیارد دلار است. این تا حدی به این دلیل است که سکته مغزی یکی از دلایل اصلی ناتوانی است. اکثر کشورهای توسعه یافته، کاهش مداوم مرگ و میر ناشی از انفارکتوس میوکارد و سکته را برای چندین دهه تجربه کرده اند که دیگر مشهود به نظر نمی رسد. کاهش اولیه عمدتاً به پیشگیری اولیه نسبت داده می شود، اگرچه کاهش های اخیر به تشخیص ها و درمان های تهاجمی تر نسبت داده می شود. این داده ها به ضرب المثل زندگی طولانی تر اما نه سالم تر کمک کرده است. نیاز مبرم فزاینده ای به پیشگیری اولیه وجود دارد، زیرا در ایالات متحده عمدتاً به دلیل توقف و معکوس شدن احتمالی روندهای کاهشی آتی در مرگ و میر قلبی عروقی، امید به زندگی دیگر افزایش نمی یابد. پشتیبانی بیشتر که ارائه دهندگان بهداشت باید نیاز به پیشگیری اولیه را در نظر بگیرند این واقعیت است که مرگ ناگهانی قلبی ۵۰% از مرگ و میرهای ناشی از بیماری های قلبی عروقی را تشکیل می دهد و اولین رویداد علامتی در ۲۵% موارد است. علاوه بر این، برای ۷۶% از بیماران سکته مغزی، اولین علامت اولیه، خود سکته مغزی است.
فشار خون بالا مدت‌هاست «قاتل خاموش» تلقی می‌شود، زیرا اکثر بیماران مبتلا تا زمانی که اولین علامت سکته قلبی یا سکته را نشان می‌دهند، از وضعیت خود بی‌اطلاع هستند. کنترل فشار خون بالا موثر و حداقل در تئوری ساده است. قبل از طرح تشخیص و پیگیری فشار خون، تنها حدود ۵۰% از بیماران از فشار خون خود آگاه بودند و از این تعداد، تنها ۵۰% به طور فعال درمان می شدند. از این گروه، تنها ۵۰% درمان مؤثر دریافت کردند. بنابراین، یک هشتم از تمام بیماران به طور موثر درمان شدند. امروزه ۵۴% از فشار خون خود آگاه هستند، ۴۰% به طور فعال درمان می شوند و ۲۱% فشار خون خود را به اندازه کافی کنترل می کنند. رهنمودهایی در بسیاری از کشورها در سرتاسر جهان تدوین شده است و همگی بر نیاز به کنترل دقیق تاکید دارند. با استفاده از جدیدترین دستورالعمل‌های انجمن قلب آمریکا و کالج قلب آمریکا، مقادیر فشار خون سیستولیک برای افراد سالم کمتر یا برابر با ۱۳۰mmHg و برای فشار خون دیاستولیک کمتر یا مساوی ۸۰mmHg است. با این تعاریف، فشار خون، بیش از ۴۵% از جمعیت بزرگسال ایالات متحده را تحت تأثیر قرار می دهد. در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده پیشگیری از فشار خون، ۲ مورد از ۸ تغییر شیوه زندگی درمانی، مزایای قابل‌توجهی را نشان دادند. اینها کاهش وزن و افزایش فعالیت بدنی و کاهش نمک بود.
بسیاری از بیماران مبتلا به فشار خون بالا، به‌ویژه در ایالات متحده، علاوه بر تغییرات درمانی در شیوه زندگی، برای رسیدن به اهداف فشار خون خود به درمان‌های دارویی نیاز دارند. در مدیریت لیپید، استفاده از درمان منفرد با دوز مبتنی بر شواهد با شدت بالا، استاتین ها کافی می باشند. در مقابل، برای کنترل فشار خون، اکثر بیماران برای دستیابی به اهداف توصیه شده به ۲ یا ۳ داروی فشار خون نیاز دارند. مشخص شده است که ۵۰٪ به حداکثر دوز ۱ دارو، ۶۵٪ به ۲، و حدود ۷۵٪ به ۳ دارویی که مزیتشان به اثبات رسیده است، پاسخ می دهند. کارآزمایی درمان ضد فشار خون و کاهش دهنده چربی با بودجه فدرال برای جلوگیری از حمله قلبی، امیدبخش ترین درمان های دارویی را برای فشار خون بالا آزمایش کرد. درمان‌های دارویی که مزایای آماری معنی‌دار و بالینی مهمی را نشان دادند، دیورتیک‌ها، مهارکننده‌ها یا مسدودکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین و مسدودکننده‌های کانال کلسیم بودند.
یکی دیگر از چالش های بالینی، سندرم متابولیک است که شامل چاقی مرکزی، تری گلیسیرید بالا، کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا، افزایش گلوکز خون ناشتا و فشار خون بالا می باشد. سندرم متابولیک یک عامل خطر اصلی برای انفارکتوس میوکارد و سکته در ایالات متحده که بیشترین میانگین وزنی در جهان را دارد، می باشد. در سطح ملی، سندرم متابولیک در ۴۰% از بزرگسالان بالای ۴۰ سال وجود دارد. این رقم با افزایش سن تا ۷۰ سالگی احتمالاً به دلیل مرگ و میر زودرس انتخابی افزایش می‌یابد. برای این بیماران فشار خون باید کنترل شود، زیرا در معرض خطر انفارکتوس میوکارد، سکته و بیماری کلیوی هستند. هم پزشکان و هم بیماران باید از تغییرات فشار خون از روز به روز و از صبح تا شب آگاه باشند. از این رو، درمان موثر به دلیل نیاز پزشکان به ایجاد الگوریتمی برای هر یک از بیماران خود پیچیده می شود. علاوه بر این، بیمار باید نقش فعالی در نظارت بر فشار خون خود داشته باشد. برای این کار، مانیتور فشار خون مورد تایید FDA و دارای استانداردهای لازمه توسط انجمن قلب آمریکا و کالج آمریکایی قلب و عروق توصیه می شود. ما موافقیم که فشار خون باید هر روز صبح و شب چک شود و اینکه آیا باید داروی خاصی تجویز شود یا دوز آن باید بر اساس میانگین ۳ قرائت با فاصله حدود ۵ دقیقه تنظیم شود.
قابل اطمینان ترین تشخیص، محتمل ترین فواید از حد کم تا متوسط داروها از کارآزمایی های تصادفی شده در مقیاس بزرگ بوده است. در کارآزمایی‌های تصادفی‌شده فشار خون بالا و متاآنالیزهای آن، خفیف تا متوسط به‌عنوان سیستولیک ≥۱۴۰ یا دیاستولیک ≥۹۰ تعریف می‌شود. درمان‌های دارویی باعث کاهش ۴ تا ۵ میلی‌متری می‌شوند که کاهش آماری معنی دار و بالینی مهمی را در خطرات اولیه انفارکتوس میوکارد ۱۴% و اولین سکته مغزی ۴۲% ایجاد می کند. فرضیه‌های بسیاری در مورد این کمبود آشکار در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده فرمول‌بندی شده‌اند، زیرا مطالعات مشاهده‌ای نشان‌دهنده کاهش بیشتر در انفارکتوس میوکارد و کاهش مشابه در سکته مغزی نسبت به کارآزمایی‌های تصادفی‌شده است. یک فرضیه قابل قبول، مدت کوتاه‌تر درمان و پیگیری در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده نسبت به مطالعات مشاهده‌ای است.
ارائه دهندگان بهداشت باید توجه داشته باشند که کارآزمایی مداخله فشار خون سیستولیک یک کارآزمایی تصادفی شده در مقیاس بزرگ بود. شرکت‌کنندگانی که به‌طور تصادفی به هدف فشار خون سیستولیک ۱۲۰mm اختصاص داده شدند، کاهش قابل‌توجهی در بیماری‌های قلبی عروقی در مقایسه با کسانی که برای هدف ۱۴۰ تعیین شده بودند، داشتند. علاوه بر این، این کارآزمایی به دلیل کاهش شدید آماری در خطر برای نقطه پایانی اولیه ترکیب سکته قلبی عروقی، سندرم حاد کرونری، نارسایی احتقانی قلب، یا مرگ قلبی عروقی، پیش از موعد پایان یافت. ارائه دهندگان بهداشت همچنین ممکن است تشخیص زودهنگام فشار خون بالا را از طریق غربالگری یادداشت کرده و اجرا کنند. علاوه بر این، ارائه دهندگان سلامت می توانند از طریق تغییرات شیوه زندگی درمانی و درمان های دارویی کمکی متعدد برای کاهش خطرات سکته قلبی یا سکته مغزی، فشار خون را کنترل کنند. اکثر دستورالعمل‌ها، خودنظارتی مکرر و ثبت داده ها را توسط بیمارانی که از دستگاه های مانیتور فشار خون مورد تایید FDA و دارای استانداردهای لازمه را توصیه نموده تا توسط پزشک معالج اثدام به تنظیم و تجویز دوز و داروهای مورد نیاز بیمار بعمل آید. علاوه بر این، تغییرات اجتماعی منجر به بهبود رژیم غذایی و کنترل بهتر فشار خون می شود. در حال حاضر، تغییرات شیوه زندگی درمانی با مزایای به اثبات رسیده همراه با درمان‌های دارویی متعدد برای افراد دارای فشار خون ۱۳۰/۸۰> و دارویی که برای افراد با فشار خون ۱۴۰/۹۰≥ شروع شده است، بی‌خطر و مؤثر هستند. اگرچه فشار خون بالا کنترل نشده در ایالات متحده و در سراسر جهان همچنان پابرجا و برقرار است، توجه دقیق به این مسائل توسط ارائه دهندگان بهداشت، پتانسیل “از بین بردن قاتل خاموش قدیمی” را دارد.
The American Journal of Medicine. Volume 137, Issue 12. P1154-1156December 2024
