تظاهر، آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک که به صورت یک ندول ریه ناپدیدشونده؛ گاهی دیده میشود، گاهی نمیشود

Justin Tao Wen Chiam, MBBS, MRCP(UK). Joo Wei Chua, MBBS, MRCP(UK)

یک زن ۶۶ ساله چینی برای رادیوگرافی غیرطبیعی قفسه سینه که طی یک بررسی معمول سلامت انجام شد، از بخش مراقبت های اولیه ارجاع داده شد. او یک فرد غیر سیگاری با سابقه آسم طولانی مدت است. جدیدترین رادیوگرافی قفسه سینه، حداقل انفیلتراسیون را در هر دو رأس ریه و همچنین سایه کرکی در ناحیه تحتانی چپ گزارش کرد. او سابقه سرفه مزمن همراه با خلط سفید رنگ گاه به گاه را در ۱۰ سال گذشته گزارش کرد. در غیر این صورت، او بدون هموپتیزی، تعریق شبانه یا کاهش وزن، خوب بود. معاینه فیزیکی، ایجاد خلل درشت در هر دو قاعده ریه بدون شنیدن رونکای را نشان داد.

آزمایشگاه‌های معمول، قابل توجه نبودند و ائوزینوفیلی محیطی وجود نداشت. خلط القا شده برای باسیل اسید فست، منفی بود. در بررسی کلینیکی او، تکرار رادیوگرافی قفسه سینه، یافته‌های مشابهی از تغییرات فضای هوایی ناحیه تحتانی چپ با ضخیم شدن پلور آپیکال دو طرفه را نشان داد. با توجه به سابقه سرفه مزمن او با تغییرات مداوم فضای هوایی، یک CT از قفسه سینه انجام شد که برونشکتازی واریسی استوانه‌ای و دو طرفه و همچنین تثبیت توده‌ای لوب تحتانی چپ به اندازه ۱.۶×۱.۲ سانتی‌متر را نشان داد. اتصال پلورال (شکل A).

شکل سی تی، تصاویر محوری قفسه سینه که تثبیت اولیه جرم مانند محوری (A) را در لوب پایین چپ (فلش زرد) با (B) بهبود فاصله ۱ ماه بعد نشان می دهد (مثلث زرد). تصویر برای (B) زمانی گرفته شد که بیمار در وضعیت مستعد آماده سازی برای بیوپسی ریه قرار داشت.

بیوپسی با هدایت رادیولوژیکی از ضایعه لوب تحتانی چپ، ترتیب داده شد. با این حال، سی تی اسکن قبل از عمل برای بیوپسی که ۱ ماه بعد انجام شد، بهبود فواصل ضایعه لوب تحتانی چپ را نشان داد (شکل B). ایمونوگلوبولین سرم Ig) E) در IU/mL 7528 (IU/mL 87-0) افزایش یافت و IgE اختصاصی آسپرژیلوس فومیگاتوس در kU/L 46.20 به شدت مثبت بود. بنابراین، تشخیص آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک بر اساس سابقه شناخته شده آسم، کدورت های زودگذر ریوی در تصویربرداری CT، وجود برونشکتازی مرکزی و یافته های سرولوژیکی افزایش IgE سرم و IgE اختصاصی آسپرژیلوس فومیگاتوس انجام شد.

از آنجایی که ائوزینوفیلی محیطی وجود نداشت و علائم بیمار خفیف بود، تصمیم به مدیریت محافظه کارانه بیمار با بهینه سازی مدیریت آسم با درمان استنشاقی گرفته شد.

بحث: آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک یک بیماری ریوی بالینی پاتولوژیک است که در اثر یک واکنش حساسیتی از نوع آلرژیک به هیف های قارچی در مجاری هوایی ایجاد می شود که عمدتاً بیماران مبتلا به آسم یا فیبروز کیستیک را تحت تأثیر قرار می دهد. تخمین زده می شود که ۲.۵٪ از بزرگسالان مبتلا به آسم نیز به آسپرژیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک مبتلا هستند که معادل ۴.۸ میلیون نفر در سراسر جهان است. تظاهرات معمولی شامل سابقه آسم مزمن، کدورت های زودگذر ریوی و برونشکتازی مرکزی است. در موارد خفیف، علائم آسم، غالب است. در موارد شدیدتر، بیماران می توانند علائم برجسته تری از جمله هموپتیزی، تنگی نفس، تب و کاهش وزن را تجربه کنند.

در حالی که در حال حاضر هیچ اتفاق­نظری در مورد تشخیص آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک وجود ندارد، معیارهای تشخیصی اصلی پیشنهاد شده، مانند معیارهای تغییر یافته انجمن بین المللی برای قارچ شناسی برونکوپولمونری آسپرژیلوزیس آلرژیک انسان و حیوان (۲۰۲۱)، ترکیبی از عوامل، از جمله ویژگی های بالینی، تظاهرات رادیولوژیکی و تست های آزمایشگاهی را در بر می گیرد. برونشکتازی یکی از ویژگی های کلیدی آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک است و اغلب در تصویربرداری قفسه سینه دیده می شود. کدورت های توده مانند ثانویه به مسدود شدن موکوس نیز شرح داده شده است. این تغییرات را می توان در رادیوگرافی قفسه سینه مشاهده کرد اما در تصویربرداری CT به وضوح نشان داده می شود و به راحتی می تواند با بدخیمی اشتباه گرفته شود. با این حال، در آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک، کدورت ها اغلب ظاهر می شوند و در طول زمان به شکلی زودگذر ناپدید می شوند. ائوزینوفیلی محیطی می تواند در موارد شدیدتر آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک وجود داشته باشد و آزمایشات سرولوژیکی برای IgE تام سرم و IgE اختصاصی آسپرژیلوس فومیگاتوس نیز اغلب افزایش می یابد.

مدیریت آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک حول کنترل علائم آسم مزمن با درمان شعله‌های حاد است. شعله‌های حاد اغلب با کورتیکواستروئیدهای خوراکی مانند پردنیزولون درمان می‌شوند که دوز کاهش‌یافته در طی ۳ تا ۶ ماه تجویز می‌شود. در بیمارانی که استروئیدها گزینه مناسبی نیستند، می توان درمان ضد قارچی با ایتراکونازول یا وریکونازول را در نظر گرفت.

تشخیص اشتباه آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک، غیر معمول نیست. در این بیمار، سابقه سرفه مزمن و تثبیت توده مانند در تصویربرداری CT در ابتدا برای بدخیمی و سل، نگران کننده بود و باعث شد که بیوپسی ریه ترتیب داده شود. با این حال، ناپدید شدن ضایعه ریوی در CT تکراری درست قبل از بیوپسی، همراه با آسم و برونشکتازی زمینه ای بیمار، باعث ارزیابی بیشتر شد و منجر به تشخیص نهایی آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک شد.

The American Journal of Medicine. VOLUME 136, ISSUE 8, E153-E154, AUGUST 2023