Haoyi Zheng, MD, PhD
شیوع چاقی که به وسیله شاخص توده بدن (BMI) ≥۳۰kg/m۲ تعریف می شود، در حال افزایش است. تحقیق اخیرِ بررسی تغذیه و سلامت ملی ایالات متحده (NHANES) گزارش داد که ۴۱.۹٪ از افراد بزرگسال چاق هستند و ۹.۲٪ به عنوان شدیداً چاق طبقه بندی می شوند. چاقی به سه دسته طبقه بندی می شود: BMIهای؛ بین ۳۰ تا ۳۴.۹ (دسته ۱)، بین ۳۵ تا ۳۹.۹ (دسته ۲)، و ≥۴۰ (دسته ۳). دسته سوم تحت عنوان شدیداً چاق شناسایی می شوند. بیش وزن با BMI بین ۲۵ تا ۲۹.۹ تعریف می شود. چاقی یک جز مهم سندرم متابولیک شامل هیپرتانسیون، هیپرتری گلیسریدمی، و عدم تحمل گلوکز است. این سندرم مجموعه ای از عوامل خطر زای مهم را شکل می دهد که چرخه مضری را در بدن استمرار می بخشد و متعاقباً خطر بیماری قلبی- عروقی آترواسکلروتیک را افزایش می دهد. کنترل چاقی در طب بالینی به یک شیوه چند شاخه ای نیاز دارد و چالش های مهمی را در هر جنبه از مراقبت نمایان می سازد. هدف از این گزارش بررسی موضوعی در کنترل بالینی چاقی است که مکرراً نادیده گرفته می شود، یعنی کنترل فشار خون. این گزارش به پیامدهای استفاده از اندازه نامناسب کاف فشار خون تحت عنوان miscuffing یا کاف نامناسب و اثر بارز و بالقوه آن در مراقبت از افراد چاق اشاره می کند.
شیوع هیپرتانسیون در افراد چاق
مطالعات اپیدمیولوژیکی ارتباط قوی بین وزن بدن و فشار خون را مشخص کرده اند. شاخص توده بدن و محیط کمر به عنوان شاخص های مستقل با شیوع هیپرتانسیون ارتباط دارند. شیوع هیپرتانسیون در افراد بیش وزن در مقایسه با افرادی که وزن طبیعی دارند، ۴۱٪ بالاتر است و در افراد چاق تقریباً دو برابر بالاتر می باشد. پاتوفیزیولوژی ارتباط بین چاقی و هیپرتانسین پیچیده است. البته اثر مهم کاف نامناسب بر روی اندازه گیری فشار خون در افراد چاق با هر دو روش اندازه گیری اتومات و دستی فشار خون گزارش شده است.
محیط بالاتر از متوسط بازو و اندازه کاف فشار خون در افراد چاق
اندازه های کاف فشار خون بزرگسالان در ایالات متحده از کوچک، ۲۰ تا ۲۵ cm؛ تا متوسط، ۲۵.۱ تا ۳۲ cm؛ بزرگ، ۳۲.۱ تا cm ۴۰؛ و بیش از اندازه بزرگ، ۴۰.۱ تا ۵۵ cm متفاوت است. محیط بازوی بالاتر از متوسط (MUAC) که در میان نقطه بین اکرومیون و اُلکرانون اندازه گیری می شود با سطوح چاقی ارتباط نزدیکی دارد. یک تحقیق گزارش داد که تقریباً همه بیماران با BMI ≥۴۰kg/m۲ نیز MUAC ≥۴۰ سانتی متر دارند که نیاز برای کاف های بیش از حد بزرگ در افراد شدیداً چاق را نشان می دهد. داده های اخیر NHANES عدم تناسب احتمالی اندازه کاف فشار خون را مشخص می کنند: یک کاف متوسط تقریباً با ۵۱٪ از افراد بزرگسال در ایالات متحده متناسب است، در حالی که ۴۰٪ از افراد به کاف بزرگ و ۳٪ به کاف بیش از حد بزرگ نیاز دارند. در بین بزرگسالان مبتلا به هیپرتانسیون تقریباً ۵۹٪ از مردان و ۴۲٪ از زنان به کاف های بزرگ و بیش از اندازه بزرگ نیاز دارند که ۸۴٪ از آنان چاق هستند. همچنین مشخص شده است که ۸.۶٪ از افراد بزرگسال مبتلا به هیپرتانسیون MUACا >42cm دارند. این داده ها بر ضرورت استفاده از کاف های بزرگ یا کاف های بیش از حد بزرگ برای اکثریت بیماران چاق تاکید می کند. رهنمودهای اخیر از انتخاب اندازه کاف بر اساس MUAC حمایت می کنند. البته یک کاف با اندازه متوسط در شرایط بالینی اغلب بدون توجه به MUAC مورد استفاده قرار می گیرد، مگر این که نتوان آن را دور بازو بست.
اثر کاف نامناسب بر روی اندازه گیری فشار خون و شیوع هیپرتانسیون در افراد چاق
کاف نامناسب مخصوصاً کاف کوچک یک موضوع مهم در اندازه گیری فشار خون است مخصوصاً در افرادی که MUACs بزرگتر دارند. اندازه گیری دستی با کاف های کوچکتر از اندازه سبب می شود که فشار خون به میزان زیادی کاذب خوانده شود. یک تحقیق کاف نامناسب را در ۳۲٪ از موارد گزارش داد که ابتدا به دلیل کاف کوچک برای بازوهای بزرگ میزان فشار سیستولیک و دیاستولیک را به طور متوسط تا ۸.۵/۴.۵mmHg افزایش می دهد. اگر کاف متوسط ابتدا بر روی یک بازوی بزرگ بسته شود، این خطا بارزتر می شود و به ۱۱.۶/۵.۷mmHg می رسد. این اختلاف با افزایش محیط بازو افزایش می یابد. یک تحقیق بزرگ شامل ۱۲۴۰ شرکت کننده چاق یافته های مشابهی را گزارش می دهد که در آن اغلب تفاوت های اساسی زمانی به ۱۶.۵/۱۰.۳mmHg می رسد که کاف های بیش از حد بزرگ در مقایسه با کاف های متوسط در افراد شدیداً چاق با میانگین MUACا ۴۴ سانتی متر استفاده می شود. این کاف نامناسب سبب طبقه بندی اشتباه در ۳۷٪ از شرکت کنندگان شدیداً چاق که فشار خون طبیعی دارند می شود و آنها به عنوان فشار خون بالا در نظر گرفته می شوند. وسایل اندازه گیری اتومات یا خودکار فشار خون اگرچه کاربر دوست هستند و کمتر خطای انسانی دارند، اغلب فقط با کاف های اندازه متوسط اندازه گیری میشوند و مشکلات مشابهی با اندازه گیری های دستی از نظر کاف نامناسب دارند. یک مطالعه تصادفی شده اخیر نشان داد که کاف متوسط به جای یک کاف بیش از اندازه بزرگ سبب می شود که فشار خون فرد ۱۹.۵/۷.۴mmHg بیشتر تخمین زده شود.
داده های NHANES نشان می دهد که ۶.۴٪ از جمعیت بزرگسال ایالات متحده MUAC بیشتر از ۴۱cm دارند و به کاف بیش از حد بزرگ نیاز دارند. استفاده از کاف متوسط برای این افراد سبب می شود که آنها به طور اشتباه به عنوان ابتلا به هیپرتانسیون مرحله دو طبقه بندی شوند و به درمان غیرضروری منجر می شود. شیوع هیپرتانسیون با افزایش BMI، با میزان ۳۱.۱٪ وزن طبیعی، ۴۰.۶٪ بیش وزنی، و ۵۷.۷٪ افراد چاق در ایالات متحده به طور خطی بالا می رود. اگرچه ارتباط چاقی با هیپرتانسیون کاملاً مشخص شده است، اما این یافته های اپیدمیولوژیکی ارتباط را به جای علیت یا رابطه علت و معلول نشان می دهند. مکانیسم زمینه ساز این ارتباط پیچیده است؛ البته اثر کاف نامناسب بر روی خواندن کاذب و بالای فشارخون و متعاقباً بر روی شیوع هیپرتانسیون اغلب در افراد چاق نادیده گرفته می شود. استفاده بارز از کاف های با اندازه معمولی و متوسط در طب بالینی و تحقیق ممکن است شیوع هیپرتانسیون را در این جمعیت بیش از حد تخمین بزند. این یافته که ۳۷٪ از افراد شدیداً چاق به دلیل کاف نامناسب به اشتباه به عنوان فشار خون بالا طبقه بندی می شوند، مخصوصاً ضربه زننده است. جالب این که جمعیت تحقیق نشان دادند که بعد از برطرف کردن اثر MUAC، ارتباط بین وزن نسبی و فشار خون به حداقل رسید که توان بالقوه تخمین بالای هیپرتانسیون در افراد چاق با کاف نامناسب را مشخص می کند.
کاف نامناسب و چالش ها در کنترل و درمان فشار خون در بین افراد چاق
چاقی ارتباط شدیدی نه تنها با شیوع هیپرتانسیون بلکه با کنترل ضعیف و بد فشار خون از جمله فشار خون مقاوم به درمان دارد. علیرغم استفاده بیشتر از داروهای ضد فشار خون متعدد، عدم کنترل فشار خون در افراد بیش وزن یا چاق نسبت به گروه مرجع دو برابر رایج تر است. اکثر بیماران چاق مبتلا به هیپرتانسیون به دو یا چند داروی ضد فشار خون نیاز دارند، با این حال فشار خون آنها اغلب در مقایسه با افراد با وزن طبیعی کمتر کنترل می شود. BMI ≥۳۰kg/m۲ ارتباط شدید و منسجمی با عدم کنترل فشار خون زیر ۱۴۰/۹۰mmHg دارد. به علاوه چاقی یک شاخص مشخص برای درمان هیپرتانسیون مقاوم به دارو است که به صورت BP ≥۱۴۰/۹۰mmHg علیرغم مصرف حداقل سه داروی ضد فشار خون در حداکثر دوزهای قابل تحمل تعریف می شود. فشار خون مقاوم به درمان مخصوصاً بین افراد مبتلا به چاقی متوسط تا شدید که ۸۳.۳٪ از آنها BMI >40 kg/m۲ دارند، شایع است. اگرچه عدم پیروی از درمان یک عامل شناخته شده است، اما مکانیسم دقیق ارتباط چاقی با فشار خون مقاوم به درمان نامشخص است. نقش مهم کاف نامناسب به دلیل استفاده از اندازه های نامناسب کاف در بیماران با MUACs بزرگ یا بیش از اندازه بزرگ سبب می شود فشار خون با تخمین بیش از حد خوانده شود. این موضوع در افراد سیاه پوست غیر هیسپانیک که نه تنها میزان فشار خون در انها به طور ضعیف کنترل می شود بلکه نیاز بیشتری به کاف های بزرگ و بیش از حد بزرگ دارند سبب می شود تا موضوع کاف نامناسب تشدید شود.
اثر و حد تشخیص اشتباه فشار خون در جمعیت چاق به طور کامل مشخص نشده است. البته این موقعیت با توجه به اپیدمی چاقی، استفاده گسترده از کاف های با اندازه متوسط بدون توجه به MUAC و میزان هشدار تشخیص اشتباه در افراد شدیداً چاق می تواند پیامدهای اقتصادی، اجتماعی و روانی دور از دسترسی داشته باشد. داده های NHANES این موضوع را مشخص کرده است و نشان می دهد که فقط ۵۱٪ از افراد بزرگسال در ایالات متحده برای کاف معمولی مناسب هستند. فقدان اندازه گیری های روتین MUAC در شرایط بالینی مشاهده شده است. اندازه دقیق فشار خون در افراد چاق به استفاده از کاف های بزرگ و بیش از حد بزرگ نیاز دارد و کارخانه های سازنده باید موجودیت و نام گذاری واضح و مشخصی از این اندازه ها در اختیار عموم بگذارند. مراقبان سلامت باید به طور روتین فشار خون بالا را در افراد چاق با کاف های با اندازه مناسب بخوانند. توجه به این چالش ها از طریق نوع آوری کارخانه سازنده، تجدید رهنمودها، و آموزش به عموم برای اطمینان از صحت تشخیص ابتلا به فشار خون در افراد چاق بسیار مهم است.
The American Journal of Medicine. Volume 138, Issue 1.P5-7. January 2025
