مترجم: دکتر الهام خاقانی – پزشک عمومی
مردی ۳۰ ساله با شروع حاد درد قفسه سینه در سمت راست و تنگی نفس خفیف در هنگام فعالیت به اورژانس مراجعه کرده است. او هیچ سابقه پزشکی مرتبطی ندارد و هرگز سیگار نکشیده یا مواد دیگری مصرف نکرده است. او هیچ آسیبی را گزارش نمی کند.
وی در معاینه تب دارد، تعداد تنفس ۲۱ بار در دقیقه، ضربان قلب ۹۳ ضربه در دقیقه، فشار خون ۱۲۸/۸۰ میلی متر جیوه و اشباع اکسیژن ۹۳ درصد در حالی که هوای محیط را تنفس می کند. معاینه به غیر از کاهش صداهای تنفسی در سمت راست طبیعی است. رادیوگرافی قفسه سینه، بافت ریه با ظاهر طبیعی و پنوموتوراکس نسبتاً بزرگ را در سمت راست نشان می دهد. استخوان ها و ساختارهای ناف و مدیاستن از نظر ظاهری طبیعی هستند. ایبوپروفن (۴۰۰ میلی گرم) برای درد تجویز می شود و او در بخش اورژانس تحت نظر است. ارزیابی تکراری انجام شده در دقیقه ۹۰ نشان می دهد که علائم حیاتی او ثابت مانده و درد او کاهش یافته است.
اکنون در ۴ ساعت، رادیوگرافی قفسه سینه نشان می دهد که ظاهر پنوموتوراکس، بدون تغییر است. بیمار می تواند به راحتی در اورژانس راه برود و علائم حیاتی او ثابت است. او ابراز تمایل می کند که به خانه برود. او با یک پزشک مراقبت های اولیه در این بیمارستان رابطه برقرار کرده و سوابق نشان می دهد که در چندین سال گذشته به طور منظم در قرار ملاقات های برنامه ریزی شده حضور داشته است. شما باید تصمیم بگیرید که آیا پنوموتوراکس اولیه خود به خودی حاد در این مرد ۳۰ ساله باید به صورت محافظه کارانه با ترخیص بیمار و ارزیابی مجدد در ۴۸ ساعت مدیریت شود یا اینکه آیا لوله قفسه سینه باید وارد شود.
گزینه های درمان
کدام یک از روش های زیر را برای این بیمار انتخاب می کنید؟ انتخاب خود را بر اساس مقاله، تجربه خود، دستورالعمل های منتشر شده و سایر اطلاعات قرار دهید.
- مدیریت محافظه کارانه را با پیگیری دقیق توصیه می کنید.
- قرار دادن لوله قفسه سینه را توصیه می کنید.
برای کمک به تصمیم گیری شما، از دو متخصص در این زمینه خواستیم شواهد را به نفع رویکردهای تعیین شده توسط ویراستاران خلاصه کنند. با توجه به شناختی که از موضوع دارید و نکاتی که کارشناسان بیان کردند، کدام رویکرد را انتخاب می کنید؟
- گزینه ۱: مدیریت محافظه کار با پیگیری نزدیک را توصیه میکنید.
- گزینه ۲: قرار دادن لوله قفسه سینه را توصیه میکنید.
مدیریت محافظه کارانه را با پیگیری نزدیک توصیه کنید
مردی که در این داستان شرح داده شده است اولین پنوموتوراکس شناخته شده خود را داشته است. او حداقل علائمی دارد که بر فعالیت او تأثیر نمی گذارد. هیچ چیزی در تاریخچه وجود ندارد که نشان دهد بیماری زمینه‌ای ریوی از نظر بالینی آشکار باشد و هیچ نشانه‌ای مبنی بر عدم مراجعه او برای پیگیری لازم در صورت ترخیص وجود ندارد. ما فرض می کنیم که او همچنین شغل پرخطری مانند حمل و نقل هوایی یا غواصی ندارد.
همانطور که در دستورالعمل انجمن قفسه سینه بریتانیا ذکر شده است، “مدیریت محافظه کارانه را می توان برای درمان پنوموتوراکس اولیه خودبخودی با حداقل علامت یا بدون علامت در بزرگسالان بدون توجه به اندازه در نظر گرفت.” این تصمیم تا حدی با بروز بسیار نادر پنوموتوراکس فشاری در این جمعیت پشتیبانی می‌شود و بر اساس توصیه قبلی در سال ۲۰۱۰ است که بر اساس مطالعات گذشته‌نگر بود که نشان می‌داد تقریباً ۸۰ درصد از بیمارانی که مراقبت‌هایشان به صورت محافظه‌کارانه مدیریت می‌شد نیازی به مداخله بیشتر نداشتند. این به‌روزرسانی ۲۰۲۳ نیز اکنون توسط یک کارآزمایی تصادفی‌شده و کنترل‌شده اخیر که اثربخشی این عمل را با برخی محدودیت‌ها تأیید می‌کند، دریافت شده است. به طور خاص، کارآزمایی اولیه پنوموتوراکس خودبه‌خودی (PSP) شواهدی را ارائه کرد که نشان می‌دهد مدیریت محافظه‌کارانه پنوموتوراکس خودبه‌خودی اولیه، مشخصات ایمنی مطلوبی دارد و نسبت به مدیریت مداخله‌ای در رفع پنوموتوراکس در سطح پایین‌تری است.
کارآزمایی PSP یک کارآزمایی با برچسب باز، چند مرکزی، تصادفی‌سازی شده، کنترل‌شده و نابرتری بود که در آن ۳۱۶ بیمار در یک گروه مداخله یا یک گروه مدیریت محافظه‌کار قرار گرفتند. نتیجه اولیه، انبساط مجدد ریه در عرض ۸ هفته بود که در رادیوگرافی قفسه سینه ارزیابی شد. در یک تجزیه و تحلیل کامل موردی، گسترش مجدد در ۹۴.۴٪ از بیماران (۱۱۸ از ۱۲۵ بیمار) در گروه مدیریت محافظه کار و در ۹۸.۵٪ (۱۲۹ از ۱۳۱ بیمار) در گروه مداخله (۴.۱ -%، ۸.۶- تا ۰.۵) مشاهده شد؛ با این حال، در یک تجزیه و تحلیل حساسیت با داده‌های از دست رفته که به عنوان شکست درمان نسبت داده می‌شوند، اختلاف ریسک ۱۱.۰- امتیاز درصد (۱۸.۴- تا ۳.۵-) خارج از حاشیه نابرتری از پیش تعیین‌شده بود. توجه به این نکته حائز اهمیت است که گروه مدیریت محافظه کار، خطر کمتری برای عوارض جانبی جدی یا عود پنوموتوراکس نسبت به گروه مداخله، روزهای کمتر بستری در بیمارستان و روش‌های جراحی کمتر داشتند. اگرچه یافته های این کارآزمایی مربوط به یک جمعیت خاص است، اما بیمار گزارش شده با معیارهای مورد استفاده برای ورود به مطالعه مطابقت دارد. در کارآزمایی PSP، ۸۵% از بیمارانی که مراقبت‌هایشان به صورت محافظه‌کارانه مدیریت می‌شد، بدون مداخله، پنوموتوراکسشان برطرف شد.
یکی از مزایای این رویکرد، اجتناب از بستری شدن در بیمارستان برای چند روز در بزرگسالان سالم است، اما به نظر می‌رسد بیمارانی مانند موردی که گزارش شده است، حتی زمانی که این رویکرد با مدیریت مداخله‌ای سرپایی مقایسه می‌شود، احتمالاً از یک رویکرد غیرتهاجمی سود می‌برند. کارآزمایی تصادفی شده مدیریت سرپایی پنوموتوراکس اولیه (RAMPP) شامل بزرگسالان مبتلا به پنوموتوراکس خودبه‌خودی اولیه علامت‌دار در ۲۴ بیمارستان در بریتانیا بود که به‌طور تصادفی برای قرار دادن یک دستگاه داخل پلورال سرپایی یا دریافت مدیریت مداخله‌ای استاندارد مبتنی بر راهنما (آسپیراسیون، قرار دادن لوله، یا هر دو) انتخاب شدند. بیماران در گروه سرپایی در طول ۳۰ روز اول بستری کوتاه‌تری در بیمارستان داشتند، اما عوارض جانبی بیشتری نسبت به بیماران گروه مراقبت استاندارد داشتند و علی‌رغم مداخله پلور، ۲۱ درصد در گروه سرپایی به یک روش اضافی نیاز داشتند. یک بیمار کم خطر با احتمال بهبودی بدون هیچ مداخله ای ممکن است از این عوارض جانبی و نیاز به اقدامات مکرر جلوگیری کند.
در واقع، حدس زده می شود که مداخله در فضای پلور ممکن است به جای حل مشکل پنوموتوراکس، مشکل پنوموتوراکس را تشدید کند. یک فرضیه اخیر نشان می‌دهد که اگرچه لوله‌های قفسه سینه امکان انبساط مجدد سریع ریه را فراهم می‌کنند، اما مجرایی برای فشار منفی ایجاد می‌کنند و گرادیان فشار را تشدید می‌کنند، در حالی که انبساط مجدد آهسته‌تر (همانطور که با مدیریت محافظه‌کارانه اتفاق می‌افتد) ممکن است به بهبود مؤثرتر پلور احشایی منجر شود.
بنابراین، در غیاب شغل پرخطر و پس از تأیید توانایی بیمار برای بازگشت برای پیگیری برنامه ریزی شده یا در صورت نیاز برای مراقبت های اورژانسی، یک رویکرد غیر مداخله ای سرپایی را با پیگیری دقیق توصیه می کنیم.
Robert Smyth, M.D., Samira Shojaee, M.D., M.P.H., David Feller-Kopman, M.D.
N Engl J Med 2024; 390:666-668. February 15, 2024
