مترجم: فاطمه عطارزاده – ارشد بیوشیمی
پوکی استخوان موضوع بهداشت عمومی و مهمی است که با خطر مرگ و میر ناشی از شکستگی ها، کاهش توانایی و افت عملکرد مرتبط است. دستورالعمل های بالینی به طور کلی موافق هستند که وقتی پوکی استخوان شناسایی می شود درمان دارویی باید برای کاهش خطر شکستگی آغاز شود.
شواهد نشان می‌دهد که بسیاری از بیماران مبتلا به پوکی استخوان درمان نمی‌شوند که باعث می‌شود برخی پزشکان و سازمان‌های حرفه‌ای خواستار اقدام برای افزایش استفاده از داروهای پوکی استخوان شوند. دستورالعمل‌ها و گزارش‌های مربوط به درمان ناکافی ممکن است برای پزشکان و بیماران این تصور را ایجاد کند که مزایای داروهای پوکی استخوان قابل توجه است و به خوبی موثر هستند اما محدودیت‌های بالینی در مقالات کمتر مورد بررسی قرار گرفته و کاربرد گسترده‌تر دستورالعمل‌های بالینی را زیر سوال می‌برد.
چندین دستورالعمل بالینی در مورد پوکی استخوان وجود دارد. دستورالعمل‌های کالج پزشکان آمریکا (ACP) و گروه ویژه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (USPSTF) تنها دستورالعمل‌هایی هستند که توسط بررسی‌های سیستماتیک و متاآنالیزهای مربوطه پشتیبانی می‌شوند. جدول خلاصه ای از تجزیه و تحلیل و پیامدهای بالینی کلیدی برای بیس فسفونات ها که درمان خط اول در نظر گرفته می شود، ارائه می دهد. مزایای درمانی بیس فسفونات ها قابل توجه به نظر می رسد: بیس فسفونات ها خطر نسبی همه شکستگی های بالینی را تا ۲۱%، شکستگی های بالینی مهره ها را تا ۶۱% و شکستگی های لگن را تا ۳۶% کاهش می دهند (جدول را ببینید). با این وجود تحقیقات بالینی و تجزیه و تحلیل ها نشان می دهد مزایای درمانی بیس فسفوناتها محدودتر و قطعی تر از دستورالعمل های بالینی است.
جدول درمانی: فواید بیس فسفونات ها طبق گزارش کالج پزشکان آمریکا (ACP) و گروه ویژه خدمات پیشگیری ایالات متحده (USPSTF)
پوکی استخوان ممکن است بر اساس تراکم استخوان (با یا بدون عوامل خطر اضافی) یا سابقه شکستگی تشخیص داده شود. تجزیه و تحلیل ACP شامل کارآزمایی‌های بالینی در بیماران با تراکم استخوان پایین یا سابقه شکستگی بود. USPSTF تجزیه و تحلیلی از مزایای درمان برای اطلاع از توصیه های غربالگری انجام داد، آنها آزمایشات بیماران با شکستگی های شناخته شده را حذف کردند. این گروه دریافت که در جمعیت های پیشگیری کننده، بیس فسفونات ها خطر شکستگی لگن را کاهش نمی دهند. نویسندگان اکثر دستورالعمل‌ها و بررسی‌ها در مورد درمان پوکی استخوان اغلب در تشخیص اولیه و ثانویه پیشگیری از شکستگی شکست می‌خورند، که احتمالاً مزایای درمان در پیشگیری اولیه را بیش از حد برآورد می‌کند و مزایای درمان را در پیشگیری ثانویه دست کم می‌گیرد. ترکیب پیشگیری اولیه و ثانویه در پوکی استخوان در تضاد کامل با سایر داروهای رایج در مراقبت های اولیه مانند آسپرین و استاتین است.
شواهد بالینی مبنی بر کاهش خطر شکستگی مهره ها با بیس فسفونات ها بین جمعیت های پیشگیری اولیه و ثانویه متفاوت است. هر دارویی که توسط FDA تایید شده است در کاهش خطر شکستگی مهره ها سودمند است. برخی از داروها تنها بر اساس این نتیجه بالینی تایید شده اند. براساس تجزیه و تحلیل ACP، بیس فسفونات ها خطر شکستگی علامت دار مهره ها را تا ۶۱٪ کاهش می دهند و ۱.۸٪ خطر مطلق شکستگی را کاهش می دهند. با این حال، برای بیماران مبتلا به پوکی استخوان که تنها بر اساس تراکم استخوان تشخیص داده می‌شوند، بیس فسفوناتها فقط خطر شکستگی‌های رادیوگرافی را کاهش می‌دهند، نه شکستگی‌های علامتی.
مزایای واقعی کاهش خطر شکستگی مهره ها، به ویژه شکستگی های رادیوگرافی، نامشخص است. شکستگی های مهره با خطر شکستگی در آینده، درد مزمن و کاهش عملکرد مرتبط است. فرض بر این است که کاهش عوامل خطر، عوارض مرتبط را کاهش می دهد. با این حال، شکستگی های مهره گسترده است: برخی از شکستگی ها باعث درد شدید و ناتوانی می شوند، برخی دیگر اصلاً هیچ علامتی ایجاد نمی کنند. در کارآزمایی مداخله شکستگی، کارآزمایی تصادفی کنترل شده با دارونما از آلندرونات در زنان یائسه با توده استخوانی پایین و شکستگی‌های مهره‌ای جدید بررسی کرد. فراوانی کمردرد و ناتوانی ناشی از کمر در بین زنان تحت درمان با آلندرونات و دارونما تفاوت معنی داری نداشت.
پیش بینی مزایای بیس فسفونات ها به نحوه ارائه کاهش خطر بستگی دارد. به طور کلی پیش بینی کاهش خطر نسبی در مقایسه با کاهش خطر مطلق منطقی تر و مطلوب تر است. با توجه به بررسی انجام شده توسط ACP، کاهش خطر نسبی شکستگی لگن با درمان بیس فسفونات برای حداقل ۳ سال ۳۶٪ است. با این حال، کاهش ریسک مطلق تنها ۰.۶٪ است. بر اساس تعداد مورد نیاز برای درمان، ۱۶۷ بیمار باید به مدت ۳ سال تحت درمان قرار گیرند تا از یک شکستگی لگن جلوگیری شود.
مزایای درمان در بزرگسالان مسن یا با عملکرد کمتر مشخص نیست، زیرا کارآزمایی‌های بالینی عمدتاً بزرگسالان بالای ۸۰ سال و ساکنان مراکز مراقبت طولانی‌مدت را حذف کردند. داده های محدود در هر دو زیر گروه از کاهش خطر شکستگی حمایت نمی کند. علاوه بر این، مزایای بلند مدت کاهش خطر شکستگی باید در زمینه عملکرد و امید به زندگی در نظر گرفته شود. زمان بهره مندی از بیس فسفونات ها برای نتایج بالینی مهم مانند شکستگی لگن و شکستگی مهره ها ۱-۲ سال تخمین زده می شود.
مزایای درمانی برای داروهایی غیر از بیس فسفونات ها محدودتر یا با قطعیت کمتری است. در میان این داروها، تنها دنوزوماب نشان داده شده است که شکستگی های لگن را با کاهش خطر مطلق ۰.۴٪ کاهش می دهد. ACP دنوزوماب را به عنوان درمان خط دوم توصیه می کند. کاربرد بالینی داروهای غیر از بیس فسفونات ها و دنوزوماب محدود است. ACP خاطرنشان می کند که مزایای داروهای جدیدتر مانند تری پاراتید و روموسوزوماب احتمالاً فقط در بیماران “با خطر بسیار بالا” بیشتر از ضرر این داروهاست.
پیشگیری از شکستگی‌های پوکی استخوان یک نگرانی مهم برای سلامتی است و ارزش توجه دقیق در تصمیم‌گیری مشترک پزشکان و بیماران را دارد. ارزیابی خطر از جمله سابقه شکستگی باید بر تصمیم گیری درمان موثر باشد. برای بیماران در معرض خطر بالای شکستگی، به ویژه آنهایی که شکستگی های قبلی دارند درمان با بیس فسفونات ها به خوبی توسط شواهد بالینی پشتیبانی می شود که ممکن است فواید آن را دست کم بگیرند. با این حال، برای بیماران مبتلا به پوکی استخوان تنها بر اساس تراکم استخوان، مزایای درمان با بیس فسفوناتها قطعیت کمتری دارد. کاهش خطر شکستگی لگن در بیمارانی که سابقه شکستگی ندارند، متوسط است و پشتیبانی نمی شود. کاهش شکستگی های مهره بدون توجه به خطر اولیه قابل توجه است، اما اینکه آیا این کاهش ها با درد و ناتوانی مزمن کمتر مطابقت دارند یا خیر، مشخص نیست. شواهد بالینی برای عوامل جدید ضعیف تر است. دستورالعمل‌ها و بررسی‌های آینده در مورد درمان پوکی استخوان باید به وضوح بین پیشگیری اولیه و ثانویه شکستگی تمایز قائل شود تا تصمیم‌گیری بالینی به بهترین شکل ممکن باشد.
علی رغم توصیه‌های راهنما و درخواست‌ها برای غربالگری و درمان بیشتر، دلایل موجهی برای انصراف برخی پزشکان و بیماران وجود دارد.
Christopher W. Goodman, MD
The American Journal of Medicine. VOLUME 137, ISSUE 6, P476-478, JUNE 2024
