Yasuhiro Kano, MD. Yukinori Harada, MD, PhD
یک مرد ۳۵ ساله با سابقه ۵ روزه تب با لرز، تعریق شبانه، و خستگی مراجعه کرد. او سابقه نقص مادرزادی تیغه بطنی داشت که درمان نکرده بود. بیمار در زمان پذیرش هیچ دارویی دریافت نمی کرد و وقایع الرژیک نداشت. او اخیراً سیگاری بود که قبل از مراجعه یک پاکت سیگار در روز می کشید و به مدت ۱۵ سال دو لیتر ابجو هر روز مصرف می کرد، اما ۵ روز قبل از مراجعه آنها را ترک کرده بود. معاینه فیزیکی پوسیدگی های متعدد دندان را نشان داد. معاینه قلبی- عروقی یک سوفل هولوسیستولیک خشن را نشان داد که در میانه چپ قسمت تحتانی استرنوم بلندترین صدا را داشت (شدت درجه ۳.۶) . بقیه معاینه فیزیکی طبیعی بود و هیچ علایم محیطی اندوکاردیت عفونی مانند ندول های Osler، ضایعات Janeway، خونریزی اسپلینتر، یا پتشی روی ضایعات موکوسی وجود نداشتند. آزمایشات پروتئین واکنش دهنده C را به میزان ۱۱.۲ میلی گرم/ دسی لیتر (محدوده مرجع <0.30 mg/dL)، افزایش میزان رسوب اریتروسیت معادل ۸۸ میلی متر/ ساعت (محدوده مرجع <10 mm/h)، و فاکتور روماتوئید را مثبت نشان دادند (۲۹ IU/ml؛ محدوده مرجع <15 IU/ml). مجموعه کشت خون از بیمار گرفته شد و پیگیری برای ۳ روز بعد برنامه ریزی شد. سه روز بعد از اولین ویزیت، کشت های خون باکتری اگریگاتیباکتر افروفیلوس را روی اگار شکلات رشد دادند. بر اساس معیارهای تعدیل شده duke، تشخیص دقیق اندوکاردیت عفونی برای بیمار گذاشته شد. بیمار بلافاصله برای درمان پذیرش شد. معاینات فیزیکی تکراری در هنگام پذیرش نیز سه تکه قرمز بدون درد را در کام نرم نشان دادند (شکل، یپکان ها) که در هنگام اولین ویزیت نمایان نبودند. تغییر دیگری مشاهده نشد. درمان با سفتریاکسون داخل وریدی شروع شد و لکه های کام تا روز بعد برطرف شدند. اکوکاردیوگرافی ترانس ازوفاژیال (اکوی مری) و ترنس توراسیک وژتاسیون را رد کردند. لکه های قرمز هرگز عود نکردند.
شکل: سه لکه قرمز با حاشیه های غیرمجزا روی کام نرم (پیکان) و پوسیدگی های متعدد.
اندوکاردیت عفونی تظاهرات و علائم متعددی دارد و تشخیص آن گاهی برای کادر بالینی و پزشکان چالش برانگیز می شود. یک معاینه فیزیکی کامل برای تشخیص فوری بیماری ضروری می باشد، زیرا یافته های مفید تشخیصی می توانند در قسمت های مختلف بدن نمایان شوند. علائم محیطی یک سرنخ تشخیصی و بسیار خوب اندوکاردیت عفونی هستند و شامل ندول های Osler، ضایعات Janeway، لکه های Roth، خونریزی اسپلینتر، و پتشی روی ضایعات موکوسی ( مخصوصاً خونریزی ملتحمه) می باشند. ضایعاتی مانند ندول Osler می تواند طی چند ساعت تا چند روز برطرف شود. در مورد بیمار فعلی، لکه های قرمز موقت روی کام نرم فقط یافته فیزیکی بودند که علاوه بر سوفل قلبی نقص تیغه بطنی و پوسیدگی های دندانی، مطرح کننده اندوکاردیت عفونی بودند.
لکه های قرمز روی کام نرم در اندوکاردیت عفونی به طور ضعیف مشخص می شوند. عفونت های ویرال متعددی وجود دارند که روی کام نرم لکه های قرمز یا پتشی ایجاد می کنند شامل سرخجه (که تحت عنوان لکه های Forchheimer نیز شناخته می شوند)، سرخک، عفونت های منونوکلوز، و تب دنگو. البته اندازه، میزان قرمزی، و داشتن حاشیه های مجزای ضایعات دهانی در بیمار فعلی با این لکه ها متفاوت است. مکانیسم تشکیل آنها مشخص نیست، اما زمانی که ضایعات در روزبعد از شروع آنتی بیوتیک درمانی به طورکامل بهبود یافتند، بعید است که فرایند خونریزی دهنده را برایشان در نظر گرفت. سیگار و مصرف الکل نیز بعید است در تشکیل آنها نقش داشته باشند زیرا بیمار ۵ روز قبل از شروع ویزیت ها، سیگار کشیدن و مصرف الکل را ترک کرده بود. به نظر می آید که لکه های قرمز در بیمار فعلی ناشی از واکنش التهابی موقت یا رسوب کمپلکس های ایمنی گردش خون مربوط به اندوکاردیت عفونی باشد. همچنین شایان ذکر است بگوییم که ارگانیسم سبب ساز بیماری در این مورد به گروه HACEK تعلق دارد (یعنی گونه های هموفیلوس، گونه های اگرگاتیباکتر، کاردیوباکتریم هومینیس، ایکنیلا کورودنس، و گونه های کینگلا). علائم محیطی و شواهد عروقی و ایمنولوژیکی اندوکاردیت غالباً در بیماران مبتلا به اندوکاردیت HACEK بیشتر از بیماران مبتلا به اندوکاردیت غیر HACEK دیده می شوند.
به طور خلاصه، لکه های قرمز روی کام نرم ممکن است یک یافته فیزیکی اندوکاردیت عفونی باشند، اگرچه به مطالعات بیشتری نیاز هست. باید روزانه یک معاینه فیزیکی دقیق برای تشخیص اندوکاردیت عفونی به عمل آورد زیرا یافته ها می توانند طی یک روز برطرف شوند.
The American Journal of Medicine. VOLUME 136, ISSUE 5, E92-E93, MAY 2023
