Victor Musiime, Ph.D., Mutsa Bwakura-Dangarembizi, Ph.D., Alexander J. Szubert, M.Sc
در سطح جهانی، تعداد کودکانی که با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) زندگی می‌کنند و درمان ضد رتروویروسی خط اول (ART) را دریافت می‌کنند، در حال افزایش است.
این افزایش دسترسی به ART، همراه با افزایش نظارت بر بار ویروسی HIV، به نوبه خود تعداد کودکانی را که پس از شکست ویروسی به ART خط دوم یا بعدی نیاز دارند، افزایش می‌دهد. بیشتر کودکان مبتلا به HIV در آفریقا زندگی می‌کنند، جایی که تا همین اواخر رژیم‌های درمانی مبتنی بر مهارکننده‌های ترانس کریپتاز معکوس غیر نوکلئوزیدی (NNRTI) خط اول به طور گسترده مورد استفاده قرار می‌گرفتند. پس از شکست درمان ضد رتروویروسی خط اول مبتنی بر NNRTI، دستورالعمل‌ها یک داروی اصلی از یک کلاس جدید (یک مهارکننده پروتئاز یا مهارکننده اینتگراز تقویت شده با ریتوناویر) به علاوه یک داروی اصلی متشکل از دو مهارکننده ترانس کریپتاز معکوس نوکلئوزیدی (یا نوکلئوتیدی) (NRTI) را توصیه می‌کنند. به حداکثر رساندن اثربخشی و پذیرش برای بیماران و در عین حال به حداقل رساندن عوارض جانبی، به ویژه برای کودکانی که نیاز به درمان ضد رتروویروسی مادام‌العمر دارند، مهم است. اینکه کدام داروهای اصلی و پایه برای درمان ضد رتروویروسی خط دوم کودکان ایمن‌ترین و موثرترین هستند، هنوز مشخص نیست.
به همین منظور یک داروی اصلی مبتنی بر تنوفوویر دیزوپروکسیل فومارات برای درمان ضد رتروویروسی خط اول و دوم برای نوجوانان با وزن بیش از ۳۰ کیلوگرم توصیه می‌شود. رژیم‌های درمانی مبتنی بر مهارکننده اینتگراز شامل تنوفوویر، در مقایسه با رژیم‌های درمانی مبتنی بر مهارکننده پروتئاز تقویت‌شده با ریتوناویر شامل زیدوودین، در کارآزمایی‌های مربوط به رژیم‌های درمانی خط دوم ART در بزرگسالان، اثربخشی قوی تری نشان داده‌اند. با این حال، نگرانی‌ها در مورد اثرات منفی بر سلامت استخوان و کلیه و عدم وجود فرمولاسیون‌های مخصوص کودکان، استفاده از تنوفوویر دیزوپروکسیل فومارات را در کودکان محدود می‌کند.
تنوفوویر آلافنامید فومارات (TAF)، یک پیش‌داروی تنوفوویر، می‌تواند در دوزهای پایین‌تر استفاده شود و از نظر سلامت کلیه و استخوان، نسبت به تنوفوویر دیزوپروکسیل فومارات، پروفایل‌های ایمنی بهتری دارد و یک ترکیب جدید با دوز ثابت برای کودکان از TAF با دوز ۱۵ میلی‌گرم و امتریسیتابین با دوز ۱۲۰ میلی‌گرم توسعه یافته است، اگرچه در حال حاضر به طور گسترده در دسترس نیست. داده‌های کمی در مورد استفاده از TAF در کودکان آفریقایی وجود دارد. داده‌های اولیه فارماکوکینتیک کودکان، غلظت‌های تنوفوویر معادل غلظت‌هایی را نشان داد که در بزرگسالان ایمن و مؤثر در نظر گرفته می‌شوند. دولوتگراویر در فرمولاسیون‌های مناسب کودکان موجود است. مهارکننده‌های پروتئاز تقویت‌شده با ریتوناویر، سرکوب پایدار بار ویروسی و مانع بالایی در برابر مقاومت ایجاد می‌کنند، اما فرمولاسیون‌های فعلی چالش‌هایی را ایجاد می‌کنند. لوپیناویر تنها مهارکننده پروتئاز کودکان است که به همراه تقویت‌کننده ریتوناویر فرموله شده است، اما نیاز به تجویز دو بار در روز دارد و ناخوشایند است. داروناویر و آتازاناویر تقویت‌شده با ریتوناویر را می‌توان یک بار در روز تجویز کرد، اما ترکیبات دوز ثابت کودکان در دسترس نیست و داروناویر تقویت‌شده با ریتوناویر نسبتاً پرهزینه است. برای بررسی بیشتر گزینه‌های ART برای کودکان مبتلا به HIV، کارآزمایی CHAPAS-4 اثربخشی و ایمنی داروهای مختلف خط دوم را در ترکیب با درمان پایه مبتنی بر TAF یا درمان استاندارد در کودکان آفریقایی ۳ تا ۱۵ ساله مقایسه کرد.
پیشینه: کودکانی که با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) زندگی می‌کنند، گزینه‌های محدودی برای درمان ضد رتروویروسی (ART) خط دوم دارند.
روش‌ها: در این کارآزمایی بالینی با طرح فاکتوریل ۲ در ۴، ما به طور تصادفی کودکان مبتلا به HIV را که در درمان خط اول شکست خورده بودند، برای دریافت درمان خط دوم با تنوفوویر آلافنامید فومارات (TAF) – امتریسیتابین یا مراقبت‌های استاندارد (آباکاویر یا زیدوودین، به علاوه لامیوودین) به عنوان درمان اصلی و دولوتگراویر یا داروناویر، آتازاناویر یا لوپیناویر تقویت‌شده با ریتوناویر به عنوان داروی اصلی اختصاص دادیم. نتیجه اولیه، بار ویروسی کمتر از ۴۰۰ کپی در میلی‌لیتر در ۹۶ هفته بود. ما فرض کردیم که TAF-امتریسیتابین نسبت به مراقبت‌های استاندارد پایین‌تر نخواهد بود، که دولوتگراویر و داروناویر تقویت‌شده با ریتوناویر هر کدام نسبت به لوپیناویر و آتازاناویر تقویت‌شده با ریتوناویر که به صورت ترکیبی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته‌اند، برتر هستند، و آتازاناویر تقویت‌شده با ریتوناویر نسبت به لوپیناویر تقویت‌شده با ریتوناویر در سطح پایین‌تری نخواهد بود. ایمنی نیز ارزیابی شد.
نتایج: در مجموع ۹۱۹ کودک تحت تصادفی‌سازی قرار گرفتند؛ ۴۵۸ نفر برای دریافت TAF-امتریسیتابین و ۴۶۱ نفر برای دریافت مراقبت‌های استاندارد اختصاص داده شدند. داروهای اصلی اختصاص داده شده عبارتند از دولوتگراویر (۲۲۹ شرکت‌کننده)، داروناویر تقویت‌شده با ریتوناویر (۲۳۲)، آتازاناویر تقویت‌شده با ریتوناویر (۲۳۱) و لوپیناویر تقویت‌شده با ریتوناویر (۲۲۷). میانگین سنی شرکت‌کنندگان ۱۰ سال بود و ۴۹۷ نفر (۵۴.۱٪) مرد بودند. میانگین بار ویروسی در ابتدا ۱۷۵۷۳ کپی در هر میلی‌لیتر بود. در هفته ۹۶، TAF-امتریسیتابین نسبت به مراقبت‌های استاندارد برتری داشت: تفاوت تعدیل‌شده در درصد شرکت‌کنندگان با بار ویروسی کمتر از ۴۰۰ کپی در هر میلی‌لیتر ۶.۳ درصد (۲.۰ تا ۱۰.۶) بود. دولوتگراویر نسبت به لوپیناویر تقویت‌شده با ریتوناویر و آتازاناویر که به صورت ترکیبی تجزیه و تحلیل شدند، برتری داشت (۹.۷؛ ۴.۸ تا ۱۴.۵)، اما داروناویر تقویت‌شده با ریتوناویر اینطور نبود (۵.۶؛ ۰.۳ تا ۱۱.۰). آتازاناویر تقویت‌شده با ریتوناویر نسبت به لوپیناویر تقویت‌شده با ریتوناویر تفاوتی نداشت. یک کودک فوت کرد و ۲۹ کودک (۳.۲٪) دچار عوارض جانبی جدی شدند، بدون اینکه تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها وجود داشته باشد.
نتیجه‌گیری: رژیم‌های درمانی خط دوم ART شامل TAF-emtricitabine و dolutegravir برای کودکان مؤثر بودند و هیچ مدرکی دال بر نگرانی در مورد ایمنی آنها وجود نداشت. داروناویر تقویت‌شده با ریتوناویر نیز مؤثر بود.
N Engl J Med 2025;392:1917-1932 May 14, 2025 VOL. 392 NO. 19
