مترجم: فرناز اخباری – ماما
نارسایی قلبی بیش از ۲۶ میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می دهد و همچنان یکی از دلایل اصلی بستری شدن در بیمارستان و مرگ است و میزان بقای ۵ ساله در موارد پیشرفته کمتر از ۵۰% است. علیرغم پیشرفت های صورت گرفته در درمان پزشکی و مداخلات مبتنی بر دستگاه، پیش بینی دقیق مرگ و میر در نارسایی قلبی یک چالش بالینی اصلی باقی مانده است.
ارزیابی ظرفیت عملکردی برای طبقه بندی ریسک ضروری است و تست پیاده روی شش دقیقه ای (۶MWT) به عنوان ابزاری ساده، قابل تکرار و مقرون به صرفه ظاهر شده است که ظرفیت ورزش بیماران را منعکس می کند. برخلاف تست حداکثر تمرین قلبی ریوی، که اوج تلاش را ارزیابی میکند، ۶MWT به راحتی در کلینیک انجام میشود و تمرینات زیر حداکثر را اندازهگیری میکند و بازتاب واقعیتری از تحمل ورزش روزانه بیماران را ارائه میکند و در عین حال از استرس فیزیولوژیکی بیش از حد اجتناب میکند.
فاصله پایه ۶MWT، صرف نظر از علت نارسایی قلبی، یک پیش بینی کننده کاملاً ثابت برای نتایج بالینی در نارسایی قلبی است. چندین مطالعه ارتباط بین ۶MWT و مرگ و میر را نشان دادند، به ویژه در بین افرادی که ≤۳۰۰ متر راه می روند. این یافتهها در گروههای بزرگتر، از جمله ثبت نارسایی قلبی نروژی، که در آن فواصل طولانیتر ۶MWT، مستقل از سایر متغیرهای کمکی بالینی، از جمله پپتیدهای ناتریورتیک، پیوسته با مرگومیر کمتر مرتبط بودند، تأیید شدهاند.
نارسایی قلبی یک وضعیت پیشرونده و پویا است. بنابراین، ارزیابی های ایستا در یک نقطه زمانی ممکن است پیشرفت بیماری و پاسخ درمانی را به طور ناکافی نشان دهد. در حالی که فاصله پایه ۶MWT اطلاعات پیش آگهی ارزشمندی را ارائه می دهد، اندازه گیری های سریال ممکن است بینش عمیق تری نسبت به تغییرات عملکردی طولی ارائه دهد. پایداری یا بهبود عملکرد ۶MWT در طول زمان، بقای بهتری را در مقایسه با مسیرهای رو به کاهش پیشبینی میکند.
علاوه بر این، در گروهی از ۳۶۳۶ بیمار مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش یافته (HFrEF)، افزایش فاصله پیگیری ۶MWT، مستقل از درمان پزشکی مبتنی بر دستورالعمل، با کاهش مرگ و میر همراه بود. علیرغم چنین شواهدی، تغییرات در عملکرد ۶MWT در طول زمان، ارتباط آنها با مرگ و میر و نقش پیش آگهی آنها مورد مطالعه قرار نگرفته است.
مدلهای خطرات متناسب کاکس سنتی (CPH) که متغیرهای کمکی متغیر با زمان را در خود جای میدهند، راهحلی بالقوه برای ثبت تغییرات پویا در وضعیت عملکردی ارائه میدهند. با این حال، این مدلها برای عوامل بیرونی (به عنوان مثال، استفاده از دارو) مناسبتر هستند، زیرا بر این فرض تکیه میکنند که متغیر کمکی متغیر با زمان بین اندازهگیریها ثابت میماند. این فرض اغلب در زمینه عوامل ذاتی (مانند سطح کراتینین، فشار خون، یا ظرفیت عملکردی) که ممکن است بین اندازهگیریها در بازدیدهای بعدی تغییر کند، نقض میشود.
در زمینه نارسایی قلبی، جایی که وضعیت عملکردی میتواند به دلیل پیشرفت بیماری یا پاسخ درمانی در نوسان باشد، CPH متغیر با زمان ممکن است تخمینهای خطر جانبدارانه یا نادرستی را هنگام اعمال بر دادههای طولی ۶MWT ایجاد کند.
مدلهای بقای طولی مشترک با در نظر گرفتن تغییرات درون موضوعی و خطای اندازهگیری در وضعیت عملکردی در طول زمان راهحلی را ارائه میدهند که منجر به پیشبینیهای ریسک دقیقتر و پویاتر میشود. با مدلسازی همزمان تغییرات طولی در فاصله ۶MWT و نتایج بقا، مدلهای مشترک پیشبینیهای خطر پویا و بلادرنگ را ایجاد میکنند که منعکسکننده مسیر بالینی در حال تکامل نارسایی قلبی است. در حالی که مدلهای مشترک دقت پیشبینی بالاتری را در چندین مطالعه نشان دادهاند، کاربرد آنها در نارسایی قلبی محدود است.
هدف این مطالعه ارزیابی ارزش پیش آگهی ۶MWT سریال برای مرگ و میر با استفاده از CPH و مدل های مفصلی، با هدف بهبود طبقه بندی ریسک است.
تست پیاده روی شش دقیقه ای (۶MWT) یک معیار پرکاربرد و کم هزینه برای سنجش ظرفیت عملکردی در بیماران نارسایی قلبی است. در حالی که فاصله پایه ۶ مگاوات یک نشانگر پیش آگهی شناخته شده است، ارزش افزوده ارزیابی های سریال ناشناخته باقی مانده است. این مطالعه بررسی کرد که آیا اندازهگیریهای سریال ۶MWT و مسیرهای زمانی آنها پیشبینی مرگ و میر را بهبود میبخشد یا خیر.
روش ها: این مطالعه همگروهی گذشته نگر شامل ۱۱۱۴ بیمار مبتلا به نارسایی قلبی بود که در طی سال های ۲۰۱۴-۲۰۲۳ حداقل یک ۶MWT در مرکز پزشکی Shaare Zedek تحت درمان قرار گرفتند. مرگ و میر ناشی از همه علل پیامد اولیه بود.
دو رویکرد مدلسازی استفاده شد: (۱) یک مدل خطرات متناسب کاکس با استفاده از یک ارزیابی ۶MWT. و (۲) یک مدل مشترک شامل ارزیابی های مکرر ۶MWT. مدلها در ابتدا و بعد از ۱۲ ماه، برای پیشبینیهای آینده مرگومیر ۳۶ و ۶۰ ماهه، با عملکرد با استفاده از ناحیه زیر منحنی (AUC) و امتیاز بریر در دادههایی که برای توسعه مدل استفاده نشده، ارزیابی شدند.
نتایج: مدل های مشترک دقت پیش بینی برتر را نشان دادند. در بیماران با ≥۳ ۶MWT، AUC 0.116 (0.010-0.238) بهبود یافت و امتیاز Brier 0.032 – (0.072 -، ۰.۰۰۳ -) در ۳۶ ماه کاهش یافت.
در مدل فرعی بقای مدل مشترک، هر ۱۰ متر افزایش در فاصله ۶MWT با کاهش خطر مرگ و میر همراه بود (HR=0.95، ۰.۹۳-۰.۹۶)، همانطور که بهبود ۱۰ متری در سال در شیب پیش بینی شده بود (HR=0.86، ۰.۸۰-۰.۹۷).
نتیجه گیری: ارزیابی سریال ۶MWT ارزش پیش آگهی فراتر از اندازه گیری پایه ارائه می دهد. هم مسافت پیاده روی مطلق و هم بهبود در طول زمان به طور مستقل با مرگ و میر مرتبط بودند. مدلسازی مسیرهای عملکردی در طول زمان ممکن است پیشبینی خطر مرگ و میر را بهبود بخشد و از مدیریت بالینی شخصی در نارسایی قلبی پشتیبانی کند.
Dor Atias, MD, MPH ∙ Yariv Gerber, PhD ∙ Tal Hasin, MD ∙ Uri Obolski, PhD
The American Journal of Medicine. Articles in Press. November 28, 2025
