استروما اواری

مترجم: فرناز اخباری – ماما

خانمی ۷۵ ساله که مادر ۱۰ فرزند میباشد، از ابتلا به عفونت ادراری رنج می برد، وی دچار ماکرو هماچوری شد و بنابراین سونوگرافی شکم انجام گرفت و پس از کشف توده بزرگ لگنی غیرمنتظره، سی تی اسکن انجام شد.

سوابق قبلی شامل فشار خون بالا، فیبریلاسیون دهلیزی حمله ای، و سابقه سکته مغزی خفیف (در مورد کاندسارتان، دابیگاتران، بیسوپرولول) لنف ادم مزمن دو طرفه؛ و هیسترکتومی به دلیل پرولاپس در سن ۴۰ سالگی بود. تصویربرداری نفرولیتیازیس و توده آدنکس چپ برجسته مشکوک به سرطان تخمدان را نشان داد. تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) به دلیل اندازه، ویژگی‌های مشکوک، افزایش، و لنفادنوپاتی مجاور و ترومبوز ورید عمقی به شدت از تشخیص پشتیبانی می‌کند (شکل‌های ۱ و ۲). توموگرافی انتشار فلورودوکسی گلوکز-پوزیترون/توموگرافی کامپیوتری (FDG-PET/CT) جذب پاتولوژیک FDG توسط توده و غدد لنفاوی (نشان داده نشده) را تایید کرد و گسترش متاستاتیک را رد کرد. او کم خونی نرموسیتیک (Hb 10.2 گرم در دسی لیتر، عملکرد کلیوی طبیعی) و افزایش نشانگر تومور CA-125  ۵۱.۴U/ml  (N 0-35) داشت. سالپنگو اوفورکتومی سمت چپ انجام شد. با کمال تعجب، نمونه برداری گسترده از تومور انجام گرفت و سرطان را نشان نداد، بلکه تخمدان استروما (تراتوم بالغ) را نشان داد. ضایعه از بافت خوش خیم تیروئید (شکل A2) (98% تیروگلوبولین مثبت) (شکل B2) و ناحیه کوچکی از بافت استخوانی تشکیل شده بود. هورمون محرک تیروئید و تیروگلوبولین سرم طبیعی بودند. بیمار بدون هیچگونه عارضه ای بهبود یافت و در فالواپ نیزمشکل نداشت. ۱۲ ماه دابیگاتران ادامه یافت و ماکروهماچوری عود نکرد.

شکل ۱: تصاویر MRI محوری (A-E) توده کیستیک و توپر لگنی را نشان می دهد. توده عمدتاً کیستیک با شدت سیگنال متغیر است. تعداد کمی از فضاهای کیستیک شدت سیگنال میانی داخلی را در توالی‌های وزنی T2 (فلش‌های سفید و سیاه در A+B) یا شدت سیگنال پایین (سر فلش‌ها، A+B) نشان می‌دهند. سیگنال درون کیستیک لایه ای (پیکان سیاه در A+B) محدودیت انتشار را نشان داد (نشان داده نشده است). هیچ چربی در تصاویر T2 و T2 سرکوب شده با چربی (به ترتیب B + A) و همچنین در توالی های فاز داخل و خارج (C + D) شناسایی نشد. تصویر توالی وزنی T1 پس از تجویز کنتراست، افزایش اجزای جامد را در مرکز جرم (E) نشان می دهد. نقص پر شدن ورید صافن بزرگ سمت راست که به ورید فمورال مشترک منطبق با ترومبوز وریدی گسترش می یابد نیز نشان داده شد (فلش سفید، F)

شکل ۲: رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین نشان داد که فولیکول های ماکرو و میکرو پر از کلوئید و سازگار با بافت بالغ تیروئید است که تقریباً کل تومور (A) را تشکیل می دهد و ۹۸٪ به شدت برای تیروگلوبولین (B) واکنش نشان می دهد (X20).

“وقتی صدای سم را می شنوید، به اسب ها فکر کنید نه گورخرها” به ما در دانشکده پزشکی آموزش داده شد و در ادامه این سخنان زیبا را به دانشجویان و رزیدنت های خود آموزش دادیم. با این حال، انباشته شدن تجربه (و همچنین سن) تعداد فزاینده‌ای از موارد را نشان می‌دهد که در آن موارد غیرعادی مانند بیمار ما به واقعیتی شگفت‌انگیز، اما قوی تبدیل می‌شوند.

سرطان تخمدان دومین بدخیمی شایع زنان در کشورهای توسعه یافته است که با افزایش سن، ناباروری، اندومتریوز و جهش‌های ژنی مانند BRCA1/2 افزایش می‌یابد. دریک متاآنالیزدر ۲۰۱۳ نشان داد که آنتی ژن سرطان سرم ۱۲۵ (CA 125) در بیشتر بیماران بیش از ۳۵ U/ml افزایش یافته است، اما حساسیت آن در موارد مرحله I ضعیف است (۵۰-۲۳%) و ویژگی آن برای تشخیص سرطان تخمدان ۷۸% ناچیز است. با این وجود، با توجه به بروز بالای سرطان تخمدان، یافته‌های MRI و PET-CT و ترومبوز ورید عمقی مجاور، ما تردیدی نداشتیم که این موضوع در حین عمل تایید شود، و بسیار شگفت‌زده شدیم که تخمدان‌های استروما کاملاً خوش‌خیم نشان داده شد.

این حالت یک یافته نادر است که ۱% از تمام تومورهای تخمدان را شامل می شود و یک نوع کیست درموئید (تراتوم)، یک تومور سلول زاینده است که ممکن است حاوی مو، پوست، دندان، استخوان و مواد چربی باشد، اما در تخمدان های استروما، خوش خیم است. بافت تیروئید جزء غالب است. استرومای تخمدان تقریباً همیشه در یک طرف ظاهر می شود (تقریبا ۱۰٪ دو طرفه هستند) و اغلب یک یافته تصادفی در تصویربرداری یا در معاینه یک بیمار بدون علامت است، اگرچه ممکن است درد شکم رخ دهد، آسیت ممکن است با یا بدون پلورال افیوژن همراه باشد (سندرم میگز). به ندرت، تیروتوکسیکوز ممکن است رخ دهد، و کمتر از ۵٪ تخمدان بدخیم استروما ممکن است به صفاق گسترش یابد. سطوح CA 125 اغلب طبیعی است و برخی از ویژگی‌های MRI ممکن است نشان‌دهنده تشخیص باشد، مانند تومورهای مولتی کیستیک لوبوله با اجزای جامد، اغلب با لوکول‌هایی با شدت کم در تصاویر weighted T2 و کانون‌های نقطه‌گذاری با شدت بالا در T1-weighted در تصاویرمی باشد. جراحی، اغلب لاپاراسکوپی، روش درمانی ارجح است و پیش آگهی بیماران حتی در موارد بدخیم معدودی که باید تحت عمل تیروئیدکتومی کامل و درمان I131 نیز قرار گیرند، خوب است. به این ترتیب، یک عبارت مناسب این حالت است که به این موضوع توجه می‌کند: «وقتی صدای سم را می‌شنوید، به اسب‌ها فکر کنید، اما مراقب باشید که مطمئن شوید با گورخر برخورد نکرده‌اید».

Ami Schattner, MD. Ina Dubin, MD. Livnat Uliel, MD. Daniela Dick-Necula, MD

The American Journal of Medicine. VOLUME 136, ISSUE 11, E215-E217, NOVEMBER 2023