Yunyun Xiong, M.D., Ph.D., Lee H. Schwamm, M.D., Xia Meng, M.D., Ph.D
استفاده از عوامل ترومبولیتیک داخل وریدی برای بیماران واجد شرایط ظرف ۴.۵ ساعت پس از شروع سکته توصیه می شود و نشان داده شده است که تنکتپلاز – شکل اصلاح شده فعال کننده پلاسمینوژن بافت انسانی – نسبت به آلتپلاز در جایگاه پایین تری قرار ندارد.
با این حال، تقریباً ۶۷ تا ۷۵ درصد بیماران پس از ۴.۵ ساعت پس از شروع سکته مغزی یا با زمان شروع نامشخص مراجعه می کنند. اگر نتایج تصویربرداری پرفیوژن نشان دهنده وجود بافت مغز ایسکمیک قابل نجات باشد، درمان با آلتپلاز زمانی مفید است که تا ۹ ساعت پس از شروع سکته مغزی شروع شود. با این حال، اطلاعات در مورد استفاده از تنکتپلاز بیش از ۴.۵ ساعت محدود است.
کارآزمایی ترومبولیز در تصویربرداری واجد شرایط و بیماران با دوره window دیررس برای ارزیابی کارآیی و ایمنی تنکتپلاز (TIMELESS) شامل بیمارانی با انسداد عروق بزرگ و شواهدی از بافت مغز قابل نجات در تصویربرداری پرفیوژن بود. اکثر بیمارانی که تحت تصادفی سازی قرار گرفته بودند، ترومبکتومی اندوواسکولار فوری دریافت کردند، که از آن زمان نشان داده شده است که تا ۲۴ ساعت پس از شروع سکته در طیف وسیعی از بیماران موثر است. کارآزمایی، تفاوت معناداری بین درمان با تنکتپلاز و دارونما در شانس کسب امتیاز کمتر در مقیاس Rankin اصلاح شده در ۹۰ روز نشان نداد. نتایج ایمنی بین گروه تنکتپلاز و گروه دارونما تفاوت اساسی نداشت. با این حال، دسترسی فوری به ترومبکتومی در بسیاری از مکان‌های جغرافیایی، از جمله در کشورهای توسعه‌یافته، محدود است و اغلب در کشورهای کم‌درآمد یا با درآمد متوسط، در دسترس نیست.
اثر تجویز دیرهنگام تنکتپلاز (یعنی بعد از ۴.۵ ساعت پس از شروع سکته مغزی) در بیماران بدون دسترسی فوری به ترومبکتومی در حال حاضر نامشخص است و برای اکثر بیماران در سراسر جهان مرتبط است. کارآزمایی درمان خونرسانی مجدد تنکتپلاز در وقایع حاد ایسکمیک عروق مغزی-III (TRACE-III) کارآیی و ایمنی تنکتپلاز را با دوز ۰.۲۵ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، ۴.۵ تا ۲۴ ساعت پس از شروع سکته مغزی (زمانی که آخرین بار مشخص شد که حال بیمار خوب است، از جمله پس از سکته مغزی در هنگام بیداری و سکته مغزی بدون شاهد)، در بیمارانی که سکته مغزی ایسکمیک ناشی از انسداد عروق بزرگ داشتند، بافت قابل نجاتی داشتند و به ترومبکتومی اندوواسکولار دسترسی نداشتند، مورد بررسی قرار گرفت.
زمینه: تنکتپلاز یک عامل ترومبولیتیک موثر برای بیماران واجد شرایط مبتلا به سکته مغزی است که ظرف ۴.۵ ساعت پس از شروع سکته تحت درمان قرار می گیرند. با این حال، اطلاعات مربوط به اثربخشی تنکتپلاز بیش از ۴.۵ ساعت، محدود است.
مواد و روش ها: در یک کارآزمایی که در چین انجام شد، ما بیمارانی را که دارای انسداد عروق بزرگ در شریان مغزی میانی یا شریان کاروتید داخلی بودند، که دارای بافت مغزی قابل نجات بودند، همانطور که در تصویربرداری پرفیوژن شناسایی شد و دسترسی به ترومبکتومی اندوواسکولار نداشتند (دوز ۰.۲۵ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن؛ حداکثر دوز، ۲۵ میلی گرم) یا درمان استاندارد پزشکی ۴.۵ تا ۲۴ ساعت پس از آخرین زمانی که حال بیمار خوب بود (از جمله پس از سکته مغزی در هنگام بیداری و سکته مغزی بدون شاهد) به‌طور تصادفی انتخاب کردیم تا تنکتپلاز دریافت کنند. پیامد اولیه، فقدان ناتوانی بود که به عنوان نمره ۰ یا ۱ در مقیاس Rankin اصلاح شده (محدوده ۰ تا ۶، با امتیازهای بالاتر نشان دهنده ناتوانی بیشتر)، در روز ۹۰ تعریف شد. پیامدهای ایمنی کلیدی، خونریزی داخل جمجمه ای و مرگ علامت دار بود.
نتایج: در مجموع ۵۱۶ بیمار ثبت نام کردند. ۲۶۴ نفر به طور تصادفی برای دریافت تنکتپلاز و ۲۵۲ نفر برای دریافت درمان استاندارد پزشکی گروه بندی شدند. کمتر از ۲ درصد از بیماران (۴ نفر در گروه تنکتپلاز و ۵ نفر در گروه درمان استاندارد) تحت ترومبکتومی اندوواسکولار نجات بخش قرار گرفتند. درمان با تنکتپلاز منجر به درصد بالاتری از بیماران با امتیاز مقیاس Rankin اصلاح شده ۰ یا ۱ در ۹۰ روز نسبت به درمان پزشکی استاندارد شد (۳۳.۰% در مقابل ۲۴.۲%؛ نرخ نسبی، ۱.۳۷؛ ۱.۰۴ تا ۱.۸۱). مرگ و میر در ۹۰ روز با تنکتپلاز ۱۳.۳٪ و با درمان استاندارد پزشکی ۱۳.۱٪ بود و بروز خونریزی داخل جمجمه ای علامت دار در ۳۶ ساعت پس از درمان به ترتیب ۳.۰٪ و ۰.۸٪ بود.
نتیجه گیری: در این کارآزمایی با بیماران چینی مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک به دلیل انسداد عروق بزرگ، که اکثر آنها تحت ترومبکتومی اندوواسکولار قرار نگرفتند، درمان با تنکتپلاز که ۴.۵ تا ۲۴ ساعت پس از شروع سکته انجام شد که منجر به ناتوانی کمتر و بقای مشابه در مقایسه با درمان استاندارد پزشکی شد و بروز خونریزی داخل جمجمه ای علامت دار بیشتر به نظر می رسید.
N Engl J Med 2024;391:203-212. June 14, 2024. VOL. 391 NO. 3
