Joseph S. Alpert, MD. Neil J. Stone, MD
پروفایل لیپیدی اندازه گیری شده در کلینیک معمولاً شامل ۵ مورد است. سه مورد اندازه گیری می شود (کلسترول، تری گلیسیرید، و کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا [HDL-C]) و ۲ مورد (کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم [LDL-C] و کلسترول غیر HDL [غیر HDL-C]).
نسبت های مختلفی ممکن است، اما ۲ اندازه گیری، آپولیپوپروتئین B (apo B) و لیپوپروتئین (a)، ارزش ویژه ای را اضافه می کند. Apo B اندازه گیری ذرات آتروژنیک در خون را ارائه می دهد که حامل apo B هستند. این ذرات شامل LDL، لیپوپروتئین با چگالی بسیار کم، لیپوپروتئین با چگالی متوسط و لیپوپروتئین (a) است. بهتر استآ که APO B به طور معمول اندازه گیری شود. هنگامی که LDL-C کمتر و apo B بالا است، مشکل ناسازگاری را حل می کند، در نتیجه خطر بالاتری را برای رویدادهای مرتبط با آترواسکلروتیک آشکار می کند. این امر به ویژه در افرادی که دارای تری گلیسیرید بالا، دیابت، چاقی و سندرم متابولیک هستند بیشتر است. در همه بیماران، به جز بیماران نادر مبتلا به دیس بتالیپوپروتئینمی نوع ۳، آپو B خطر قلبی عروقی را با دقت بیشتری نسبت به LDL-C و غیر HDL-C تعیین می کند.
علاوه بر apo B، سطح لیپوپروتئین کمی “a” یا Lp(a) نیز باید در ارزیابی خطر بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک (ASCVD) در نظر گرفته شود. به عنوان یک “عامل افزایش خطر” توسط انجمن قلب آمریکا / کالج آمریکایی قلب و عروق / دستورالعمل چند جامعه در سال ۲۰۱۸ در نظر گرفته شده است، به ویژه برای کسانی که دارای سابقه خانوادگی بیماری قلبی عروقی زودرس هستند مفید است. شواهد به طور فزاینده ای به نقش مهم تری در ارزیابی ریسک اشاره می کنند.
یک بیانیه علمی در سال ۲۰۲۱ دانش ما از Lp(a) را به طور خلاصه ارایه داد. عنوان آن اشاره می کند که Lp(a) “یک عامل خطر ژنتیکی تعیین شده، علت و شایع برای بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک است.” تاثیر آن بر ریسک زمانی که غلظت Lp(a) در nmol/L در Biobank بزرگ انگلستان اندازه‌گیری شد، به وضوح نشان داده شد. در واقع، Bjornson و همکاران گزارش کردند که آتروژنیسیته Lp(a) بطور قابل ملاحظه ای بیشتر از LDL است. این محققان از ژنوم‌های موجود در Biobank انگلستان برای مقایسه افراد با LDL-C بالا در مقابل افرادی با Lp(a) بالا استفاده کردند. آنها تخمین زدند که آتروژنیسیته Lp(a) 6 برابر بیشتر از LDL-C بر اساس مقایسه ذره به ذره است.
با توجه به این اطلاعات، پزشکان چگونه می توانند سطوح دقیق Lp(a) خون را بدست آورند، و چه اقدامات درمانی برای کاهش سطح Lp(a) توصیه می شود؟ داده‌های Biobank بریتانیا از این توصیه پشتیبانی می‌کند که Lp(a) باید برحسب nmol/L اندازه‌گیری شود. پزشک باید هشدار داده شود که هیچ تبدیل ساده ای از mg/dL به nmol/L وجود ندارد. قابل ذکر است، در حال حاضر هیچ درمانی تایید شده توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده برای Lp(a) وجود ندارد، همانطور که برای افزایش LDL-C وجود دارد. خوشبختانه، چندین کارآزمایی بالینی تصادفی و کنترل شده با دارونما (RCT) با حجم نمونه کافی در حال انجام است.
بنابراین، تا زمانی که داده های RCT را نداشته باشیم، Lp(a) نمی تواند یک هدف ریسک در نظر گرفته شود. داده‌های RCT می‌توانند ثابت کنند که کاهش Lp(a) در کاهش رویدادهای ASCVD بی‌خطر و مؤثر است. اگرچه درمان با استاتین به طور خفیف سطح Lp(a) خون را افزایش می دهد، اما این امر از ارزش استاتین ها، که اصلی ترین درمان برای ASCVD است، نمی کاهد. با این حال، هنگامی که مهارکننده‌های پروپروتئین کانورتاز سوبتیلیسین/ککسین نوع ۹ (PCSK9) به استاتین‌ها اضافه می‌شود، داده‌هایی وجود دارد که نشان دهنده کاهش حوادث قلبی عروقی است. O’Donoghue و همکاران خاطرنشان کردند که تجویز اولوکوماب در واقع سطوح Lp(a) را کاهش می دهد و این درمان خطر قلبی عروقی را کاهش می دهد: “Evolocumab خطر مرگ ناشی از بیماری عروق کرونر قلب، انفارکتوس میوکارد یا عروق مجدد فوری را تا ۲۳٪ در بیماران مبتلا به این بیماری کاهش داد. پایه Lp(a) بالاتر از میانه، و ۷٪ در آنهایی که برابر یا کمتر از میانه هستند. در افراد با خطر پایه بالاتر، کاهش خطر مطلق و تعداد مورد نیاز برای درمان بیش از ۳ سال ۲.۴۹٪ و ۴۰ بود.
هنگامی که از پزشکان در مورد استفاده از سطوح Lp(a) در عملشان سوال می شود، ما بر موارد زیر تاکید می کنیم: سطوح Lp(a) بسیار ارثی است، بنابراین غربالگری خانوادگی برای شناسایی خطر بالای ASCVD در بستگان نزدیک (درجه اول) بیماران ارزشمند است. با سطوح Lp(a) بالا. سطوح Lp(a) یک نشانگر خطر اثبات شده است، بنابراین افرادی که سطوح بالایی دارند باید نمایه خطر آنها را به دقت بررسی کنند تا ببینند آیا به کاهش بیشتر سطوح LDL-C و درمان سایر اهداف خطر اثبات شده نیاز است یا خیر.
شایان ذکر است، سطوح کلسیم شریان کرونر (CAC) و Lp(a) به طور مستقل خطر را پیش‌بینی می‌کنند. افرادی که دارای امتیاز CAC بالا و سطح Lp(a) بالا هستند، نسبت به کسانی که امتیاز CAC صفر و سطح مشابهی از Lp(a) دارند، در معرض خطر بسیار بیشتری قرار دارند. علاوه بر این، سطوح Lp(a) با نژاد متفاوت است. افزایش سطح Lp(a) تقریباً در ۲۰% از جمعیت قفقازی دیده می شود. یک تجزیه و تحلیل نشان داد که آمریکایی های آفریقایی تبار دارای بالاترین سطح Lp(a) در بین تمامی گروه های نژادی/قومی مورد مطالعه هستند و پس از آن آسیای جنوبی ها، سفیدپوستان، اسپانیایی ها و آسیای شرقی قرار دارند. نکته مهم این است که سطوح Lp(a) نه تنها محرک‌های مهم حوادث آترواسکلروتیک از جمله انفارکتوس میوکارد هستند، بلکه به پیشرفت تنگی دریچه آئورت مستقل از سطوح پروتئین واکنش‌دهنده C نیز کمک می‌کنند. در نهایت، در پرداختن به موضوع «چه چیزی خیلی زیاد است»، داده‌های Biobank بریتانیا نشان می‌دهد که پزشکان خطر مرتبط با Lp(a) را به‌عنوان یک پیوستار می‌بینند، بدون «نقطه برش» مشخصی که بالاتر از آن شروع می‌شود و زیر آن ریسک نیست. اخطار عملی نهایی این است که پزشکان باید به خاطر داشته باشند که Lp(a) یک واکنش دهنده فاز حاد است، بنابراین سطوح نباید در طول یک بیماری حاد اندازه گیری شود.
این تفسیر بسیار کوتاه از استفاده متفکرانه از apo B و Lp(a) در ارزیابی ریسک پشتیبانی می‌کند. پیشرفت های هیجان انگیزی در راه است، پس با ما همراه باشید.
The American Journal of Medicine. Volume 137, Issue 12. P1149-1150. December 2024
