مترجم: پروین امامی – پرستار
پاستور در سال ۱۸۸۵ رِفلاکس هپاتو-ژوگولار را به عنوان علامتی از ریگورژیتاسیون دریچه تری کوسپید یا سه لتی توضیح داد. رودونت اصطلاح ”رِفلاکس هپاتو-ژوگولار” (le reflux hepato-jugulaire) را بیان کرد و ذکر کرد که شرایطی غیر از ریگورژیتاسیون تری کوسپید منجر به این پاسخ می شود.
لیان و بلوندل در سال ۱۹۲۵ توضیح دادند که چگونه فشار در هر جایی بر روی شکم سبب پر شدن ورید ژوگولار می شود. اگرچه گمان می شود که فشار شکم برگشت وریدی را افزایش دهد و بر روی فشار ورید مرکزی تاثیر بگذارد، اما مکانیسم زمینه ساز برای رفلاکس هپاتو-ژوگولار نامشخص است- از این رو عبارت “رِفلاکس” تا حدی متناقض است.
فشار ورید ژوگولار باید فشار دهلیز راست را نشان دهد و می تواند به چند علت افزایش یابد از جمله انفارکشن طرف راست، کاردیومیوپاتی محدود کننده، پری کاردیت فشارنده، و تنگی تری کوسپید. فشار ورید ژوگولار غالباً با توجه به افزایش نارسایی سمت چپ قلب ایجاد می شود و تقریباً در ۸۰٪ از موارد نارسایی بالینی قلب هماهنگ با فشار انسداد مویرگ ریوی بالا می رود. با توجه به ارزش رفلاکس هپاتو-ژوگولار در نارسایی احتقانی قلب این موضوع مورد اختلاف نظر می باشد، حتی اگر مکانیسم پیچیده آن مانند فشار ورید ژوگولار منحصر به طرف راست نباشد. باید توجه داشت که از سال ۱۹۵۷ اندازه گیری رفلاکس هپاتو-ژوگولار در نارسایی احتقانی قلب مفید بوده است و شواهدی وجود دارند که اغلب اما نه همیشه، نشان می دهند که این مسئله می تواند افزایش فشار انسداد مویرگ ریوی را بهتر پیش بینی کند. رفلاکس هپاتو-ژوگولار و فشار ورید ژوگولار هر دو نقش مهمی در عوامل تشخیصی و پیش آگهی نارسایی احتقانی قلب دارند. شایان ذکر است که توافق بین ناظران برای رفلاکس هپاتو-ژوگولار به صورت “تقریباً کامل” (کاپا ۰.۹۲) در مقایسه با “نسبتاً خوب” برای فشار ورید ژوگولار (کاپا ۰.۶) گزارش شده است.
برای تخمین اندازه رفلاکس هپاتو-ژوگولار یا فشار ورید ژوگولار لازم است ورید ژوگولار داخلی را شناسایی کرد که به عادات بیمار یا اعتماد فردی که فشار ایجاد می کند بستگی دارد یا گاهی اوقات قابل مشاهده و محسوس نیست. سونوگرافی می تواند بر برخی از این موانع غلبه کند. لیپتون اولین بار استفاده از سونوگرافی ورید ژوگولار داخلی برای تعیین فشار ورید مرکزی (CVP) را با چند شاخص مربوطه توضیح داد. اخیراً وانگ و همکارانش در ۱۰۰ بیماری که تحت سونداژ (کاتتریزاسیون) سمت راست قلب قرار گرفتند، اندازه گیری فشار ورید ژوگولار با سونوگرافی که توسط دستیاران کاردیولوژی انجام شده بود را با فشار دهلیز راست مقایسه کردند. فشار ورید ژوگولار >۸ سانتی متر با سونوگرافی نشان دهنده فشار دهلیز راست ≥۱۰ میلی متر جیوه با حساسیت ۷۲.۲٪ (۵۷.۲٪- ۸۵.۰٪)، اختصاصیت ۷۸.۶٪ (۸۸.۴٪- ۶۵.۶٪)، ناحیه زیر منحنی ۰.۸۴ می باشد. فشار ورید ژوگولار توسط سونوگرافی با فشار انسداد مویرگ ریوی مقایسه نشده است.
ما در اینجا استفاده دقیق از سونوگرافی در انجام رفلاکس هپاتو- ژوگولار را توضیح می دهیم. ما یک تحقیق گروهی و مشاهده ای با اسکنرهای جدید برای اندازه گیری رفلاکس هپاتوژوگولار توسط سونوگرافی و فشار ورید ژوگولار با سونوگرافی به عنوان تست های شاخص، برنامه ریزی کردیم. علاوه بر مقایسه مکرر آن با استانداردِ مرجعِ فشار دهلیز راست، ما هر دو اندازه را با توجه به ارزیابی بالینی نارسایی جبران نشده قلب که اغلب فشار معمول ورید ژوگولار و رفلاکس هپاتوژوگولار هر دو را درگیر می کند، با فشار انسدادی مویرگ ریوی به عنوان یک مرجع استاندارد دیگر مقایسه کردیم. ما فرض کردیم که این اسکنرهای جدید می توانند اندازه گیری رفلاکس هپاتوژوگولار با اولتراسوند را انجام دهند و فشار انسدادی مویرگ ریوی را بهتر از فشار ورید ژوگولار با اولتراسوند پیش بینی کنند.
اولتراسوند می تواند بر موانع به تصویر کشیدن ورید ژوگولار داخلی غلبه کند و اندازه گیری رفلاکس هپاتو-ژوگولار و فشار ورید ژوگولار را امکان پذیر سازد. هدف ما تعیین مشخصات اجرایی و عملی رفلاکس هپاتو-ژوگولار با سونوگرافی و فشار ورید مرکزی با سونوگرافی بود که پیش بینی کننده فشارهای دهلیز راست و فشار انسدادی مویرگ ریوی می باشد.
در یک گروه مشاهده ای آینده نگر، فشار ورید ژوگولار و رفلاکس هپاتوژوگولار در سه بیمارستان دانشگاهی در ایالات متحده امریکا قبل از کاتتریزاسیون سمت راست قلب با سونوگرافی اندازه گیری شدند. منحنی های در حال کارکرد گیرنده، نسبت های احتمالات، و مدل های واگشت برای مقایسه رفلاکس هپاتو-ژوگولار و فشار ورید ژوگولار توسط سونوگرافی با فشارهای دهلیز راست و فشار انسداد مویرگ ریوی مقایسه شدند.
نتایج: نسبت احتمالات منفی در رفلاکس هپاتوژوگولار با اولتراسوند در صورتی که صفر سانتی متر باشد، در ۹۹ فرد بزرگسالی که تحت کاتتریزاسیون سمت راست قلب قرار گرفتند معادل ۰.۴ بود و نسبت احتمالات مثبت ۴.۳ در صورتی بود که رفلاکس هپاتوژوگولار ≥۱.۵ سانتی متر برای پیش بینی فشار انسداد مویرگ ریوی ≥۱۵ میلی متر جیوه باشد. مدل واگشت پیش بینی کننده فشار انسداد مویرگ ریوی نه تنها با اندازه گیری رفلاکس هپاتوژگولار توسط سونوگرافی بهبود یافت بلکه نشانگر موثرتری در مقایسه با فشار ورید ژوگولار توسط سونوگرافی بود (نسبت احتمالات تعدیل شده ۲.۶ در برابر ۱.۲). رفلاکس هپاتوژوگولار اولتراسوند مطابقت بسیار زیادی را (کاپا ۰.۷۶؛ ۱.۲۱- ۰.۳۰) در برابر تطابق ضعیف برای فشار ورید ژوگولار با اولتراسوند نشان داد (کاپا ۰.۱۱؛ -۰.۵۸- ۰.۳۷).
رفلاکس هپاتوژوگولار با اولتراسوند در بیمارانی که تحت کاتتریزاسیون سمت راست قلب قرار میگیرند تکرارپذیر است و اثر ناچیزی بر روی فشار انسداد مویرگ ریوی طبیعی هنگامی که صفر سانتی متر باشد، دارد. همچنین وقتی ≥۱.۵ سانتی متر باشد، اثر بسیار بیشتری بر روی احتمال افزایش فشار انسداد مویرگ ریوی دارد.
اهمیت بالینی: رفلاکس هپاتوژوگولار را می توان به وسیله سونوگرافی اندازه گیری کرد. رفلاکس هپاتوژوگولار توسط سونوگرافی پیش بینی فشار دهلیز راست را نسبت به اندازه گیری فشار ورید ژگولار توسط سونوگرافی به تنهایی بهبود نداد.
تعیین رفلاکس هپاتوژوگولار توسط سونوگرافی توانست فشار انسداد مویرگی ریوی ≥۱۵ میلی متر جیوه را در مقایسه با فشار ورید ژوگولار توسط سونوگرافی بهتر پیش بینی کند. رفلاکس هپاتوژوگولار معادل صفر سانتی متر که توسط سونوگرافی اندازگیری شد، نسبت احتمالات منفی ۰.۴ را داشت و رفلاکس هپاتوژوگولار≥۱.۵ سانتی متر نیز نسبت احتمالات مثبت ۴.۳ را داشت.
شکل ۱: مثال عملی اندازه گیری رفلاکس هپاتوژوگولار توسط اولتراسوند. A) اندازه گیری فشار ورید ژوگولار توسط اولتراسوند به صورت نقطه بین کلاویکل و ماندیبول تعیین می شود جایی که ورید ژوگولار داخلی کوچکتر از شریان کاروتید است و کولاپس تنفسی کامل دارد. B) فشار یکنواخت و محکمی به مدت ۱۰ ثانیه بر روی شکم ایجاد می شود و اگر هر گونه احتقانی مشخص شد. C) سپس پروب نسبت به نقطه جدید جایی که ورید ژوگولار داخلی کوچکتر از شریان کاروتید می شود و کولاپس تنفسی کامل دارد، گردانده می شود.
شکل ۲: مثالی از اندازه گیری رفلاکس هپاتوژوگولار توسط سونوگرافی. A) نقطه شروع اندازه گیری فشار ورید ژوگولار با سونوگرافی در فاصله زاویه راست بالای زاویه لوییس مشخص می شود که در این مثال حدود ۴ سانتی متر است. B) افزایش ارتفاع ورید ژوگولار داخلی با فشار شکمی به طور مشابه اندازه گیری می شود که در اینجا حدود ۶.۵ سانتی متر است. بنابراین اندازه گیری رفلاکس هپاتوژوگولار توسط سونوگرافی در این مثال ۲.۵ سانتی متر خواهد بود.
Ernest A. Fischer, MD, MS. Rolando Barajas, MPH. Kazi A. Kalam, MSc
The American Journal of Medicine. VOLUME 137, ISSUE 6, P545-551.E6, JUNE 2024
