Keith Couper, Ph.D., Chen Ji, Ph.D., Charles D. Deakin, M.D., Rachael T. Fothergill, Ph.D
کارآزمایی‌های قبلی اثربخشی بالینی داروهایی که معمولاً در بیماران مبتلا به ایست قلبی خارج از بیمارستان استفاده می‌شوند را بررسی کرده‌اند. اثرات چنین داروهایی بسیار وابسته به زمان است، که نشان می دهد تجویز زودتر دارو ممکن است نتایج بالینی را بهبود بخشد. ایمن کردن دسترسی داخل وریدی در بیماران مبتلا به ایست قلبی خارج از بیمارستان به دلیل عوامل محیطی، مانند نور ضعیف و عوامل بیمار، چالش برانگیز است. در آزمایشات قبلی، زمان از تماس اورژانس تا تجویز دارو از ۱۶ تا ۲۱ دقیقه متغیر بوده است.
در مطالعات مشاهده‌ای و یک کارآزمایی تصادفی کوچک، مسیر داخل استخوانی تجویز داروی سریع‌تری را نسبت به مسیر داخل وریدی تسهیل کرد، به‌ویژه زمانی که از ناحیه پروگزیمال تیبیا استفاده می‌شد. مطالعات مشاهده‌ای که تجویز داخل استخوانی و داخل وریدی دارو را در بیماران مبتلا به ایست قلبی مقایسه می‌کنند، نتایج مشابه یا بدتری را در بین بیماران دریافت‌کننده دارو از طریق داخل استخوانی نشان داده‌اند، اما تفسیر نتایج این مطالعات چالش برانگیز است زیرا دسترسی داخل استخوانی معمولاً پس از تلاش برای دسترسی داخل وریدی انجام می‌شود. شکست خورد. چنین تاخیرهایی ممکن است منجر به یافته هایی شود که با سوگیری زمان احیا مخدوش می شوند.
دستورالعمل‌های بین‌المللی احیا، دسترسی داخل وریدی محیطی را به عنوان مسیر دسترسی عروقی اولیه توصیه می‌کنند. با این حال، مطالعات نشان داده است که استفاده از دسترسی داخل استخوانی (تا ۶۰٪) در برخی از سیستم ها افزایش یافته است.
با توجه به عدم قطعیت مداوم در مورد مسیر مؤثرتر تجویز دارو در بزرگسالان مبتلا به ایست قلبی، کمیته ارتباط بین‌المللی احیاء نیاز فوری به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده برای ارزیابی اثربخشی بالینی مسیر دسترسی داخل استخوانی را برجسته کرد. در پاسخ، ما کارآزمایی PARAMEDIC-3 را برای تعیین اثربخشی بالینی استراتژی اول داخل استخوانی، در مقایسه با استراتژی اول داخل وریدی، در بزرگسالان مبتلا به ایست قلبی خارج از بیمارستان انجام دادیم.
سابقه و هدف: در بیماران مبتلا به ایست قلبی خارج از بیمارستان، اثربخشی داروهایی مانند اپی نفرین به شدت وابسته به زمان است. مسیر داخل استخوانی تجویز دارو ممکن است تجویز سریعتر دارو را نسبت به روش داخل وریدی امکان پذیر کند. با این حال، اثر آن بر نتایج بالینی نامشخص است.
روش‌ها: ما یک کارآزمایی تصادفی‌شده چند مرکزی، برچسب باز، را در ۱۱ سیستم پزشکی اورژانسی در بریتانیا انجام دادیم که شامل بزرگسالان مبتلا به ایست قلبی بود که دسترسی عروقی برای تجویز دارو برای آنها ضروری بود. بیماران به طور تصادفی برای دریافت درمان از امدادگران با استفاده از استراتژی دسترسی عروقی اول یا داخل وریدی قرار گرفتند. پیامد اولیه بقا در ۳۰ روز بود. پیامدهای ثانویه کلیدی شامل هرگونه بازگشت گردش خون خود به خود و عملکرد عصبی مطلوب در هنگام ترخیص از بیمارستان بود (تعریف شده با نمره ۳ یا کمتر در مقیاس رنکین اصلاح شده، که در آن نمرات از ۰ تا ۶ متغیر است، با نمرات بالاتر که نشان دهنده ناتوانی بیشتر است). هیچ تعدیلی برای تعدد انجام نشد.
نتایج: در مجموع ۶۰۸۲ بیمار در یک گروه آزمایشی قرار گرفتند: ۳۰۴۰ نفر در گروه داخل استخوانی و ۳۰۴۲ نفر در گروه داخل وریدی. در ۳۰ روز، ۱۳۷ نفر از ۳۰۳۰ بیمار (۴.۵٪) در گروه داخل استخوانی و ۱۵۵ از ۳۰۳۴ (۵.۱٪) در گروه داخل وریدی زنده بودند (۰.۹۴؛ ۰.۶۸ تا ۱.۳۲). در زمان ترخیص از بیمارستان، یک پیامد عصبی مطلوب در ۸۰ بیمار از ۲۹۹۴ بیمار (۲.۷٪) در گروه داخل استخوانی و در ۸۵ نفر از ۲۹۸۶ (۲.۸٪) در گروه داخل وریدی (۰.۹۱؛ ۰.۵۷ تا ۱.۴۷) مشاهده شد. بازگشت گردش خون خود به خود در هر زمان به ترتیب در ۱۰۹۲ از ۳۰۳۱ بیمار (۳۶.۰٪) و در ۱۱۸۶ از ۳۰۳۵ بیمار (۳۹.۱٪) رخ داد (۰.۸۶؛ ۰.۷۶ تا ۰.۹۷). در طول کارآزمایی، یک عارضه جانبی، که در گروه داخل استخوانی رخ داد، گزارش شد.
نتیجه‌گیری: در میان بزرگسالان مبتلا به ایست قلبی خارج از بیمارستان که نیاز به درمان دارویی دارند، استفاده از راهبرد دسترسی عروقی اول داخل استخوانی به بقای ۳۰ روزه بالاتر از استراتژی اول داخل وریدی منجر نشد.
N Engl J Med 2025;392:336-348. VOL. 392 NO. 4. October 31, 2024
