مترجم: آناهیتا خاقانی – مهندس بهداشت
لوسمی سلول مویی یک سرطان لنفوئیدی سلول B بالغ است. اصلی‌ترین تشخیص، ویژگی‌های مورفولوژیک و فنوتیپ منحصربه‌فرد آن و اکتساب جهش BRAF V600E است. لوسمی سلول مودار معمولاً با آنالوگ های پورین درمان می شود.
اما بیماران مبتلا به این بیماری به طور قابل توجهی از مهارکننده های اختصاصی BRAF V600E نیز سود می برند. با این حال، آنالوگ های پورین سمی هستند و مهارکننده های اختصاصی BRAF V600E به تنهایی بیماری را ریشه کن نمی کنند.
یکی دیگر از ویژگی های اساسی لوسمی سلول مویی، بیان بیش از حد پروتئین آنتی آپوپتوز BCL2 است. سطح BCL2 در بیماران مبتلا به لوسمی سلول مویی به همان میزانی است که در بیماران مبتلا به شایع ترین لوسمی سلول B بالغ، یعنی لوسمی لنفوسیتی مزمن مشاهده می شود. مشخص شده است که در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن، درمان با دامنه همسانی BCL2 3 (BH3) – عامل تقلیدی ونتوکلاکس به طور موفقیت آمیزی از جداسازی بیش از حد مولکول های پرواپوپتوز توسط BCL2 جلوگیری می کند و در نهایت منجر به مرگ سلول های لوسمی و بیماری غیرقابل تشخیص در اکثریت بیماران می شود. با این حال، کارایی بالینی ونتوکلاکس به عنوان یک عامل منفرد در درمان لوسمی سلول مویی نامشخص است.
شکل. بیان BCL2 و اثربخشی ونتوکلاکس در بیمار مبتلا به لوسمی سلول مودار.
آزمایش ایمونوهیستوشیمی و رتیکولین یک نمونه مغز استخوان که با بیوپسی ترفین قبل از شروع درمان با ونتوکلاکس در نوامبر ۲۰۱۸ به دست آمد، رنگ آمیزی فراوان توسط سلول های مویی CD20 مثبت، BCL2 مثبت و DBA44 مثبت و شواهدی از فیبروز رتیکولین درجه ۲ را نشان داد (پانل A). شمارش خون محیطی، از جمله سلول‌های مویی، نوتروفیل‌ها، لنفوسیت‌ها، و مونوسیت‌ها (نمودار بالایی)، و همچنین پلاکت‌ها (نمودار پایین)، از روز شروع ونتوکلاکس تا ماه ۴۸ درمان در اکتبر ۲۰۲۲ (پانل B) به دست آمد.
ما از ونتوکلاکس برای درمان لوسمی مقاوم به سلول مویی در یک مرد ۵۶ ساله استفاده کردیم. بیمار در سال ۲۰۰۷ تشخیص لوسمی سلول مویی را دریافت کرده بود. درمان با اینترفرون آلفا نتوانست بهبودی را القا کند، و او به کلادریبین (در سال ۲۰۰۸) که با پنومونی باکتریایی پیچیده شده بود، و ریتوکسیماب، پاسخ نسبی داشت (در سال ۲۰۱۳). در سال ۲۰۱۸، بیمار شروع به خستگی و تعریق شبانه کرد و تستهای آزمایشگاهی، تعداد پلاکت کم (۵۹۰۰۰ در میلی‌متر مکعب؛ محدوده مرجع، ۱۵۰۰۰۰ تا ۴۰۰۰۰۰) و تعداد نوتروفیل‌های کم (۳۰۰ در میلی‌متر مکعب؛ محدوده مرجع ۲۰۰۰ تا ۷۵۰۰). سی تی شکم، اسپلنومگالی را با ابعاد طحال ۱۷ در ۱۶ سانتی متر نشان داد. انفیلتراسیون مغز استخوان توسط سلول های لوسمیک مثبت BRAF V600E %۸۰ با فیبروز رتیکولین (درجه ۲ از ۴) بود. بیان بیش از حد BCL2 در سلول های تومور مشاهده شد (شکل A). بیمار، درمان را با دوز فزاینده ونتوکلاکس طی یک دوره ۵ هفته ای در نوامبر ۲۰۱۸ آغاز کرد و به دنبال آن دوز ثابت ونتوکلاکس (۴۰۰ میلی گرم در روز) تا زمان فعلی انجام شد. خستگی برطرف شد و شمارش خون محیطی، معیارهای بهبودی کامل را طی ۵ هفته پس از شروع درمان برآورده کرد (شکل B). اندازه طحال و تعداد سلول های لوسمیک در مغز استخوان به تدریج در طی یک دوره ۳۶ ماهه کاهش یافت و بهبود مورفولوژیک، فنوتیپی و مولکولی کامل (BRAF V600E c.1799T ← جانشین A که بالاتر از حد مثبت تشخیص داده نشد [>1٪] با استفاده از آزمایش قطره ای دیجیتالی پلیمراز-واکنش زنجیره ای) ۴۸ ماه پس از شروع درمان با ونتوکلاکس به دست آمد. بیمار هیچ شواهد بالینی یا آزمایشگاهی دال بر لیز تومور و اثرات سمی هماتولوژیک نداشت. تا به امروز، در طول دوره بیماری همه گیر کروناویروس ۲۰۱۹ (کووید-۱۹)، وی کووید-۱۹ یا هیچ بیماری عفونی دیگری نداشته است. در ۴۸ ماه پس از شروع درمان با ونتوکلاکس (۱۰ ماه پس از آخرین واکسیناسیون کووید-۱۹ او)، آنتی بادی های عملکردی علیه سندرم حاد تنفسی ویروس کرونا ۲ (SARS-CoV-2) وجود داشت و و زیر مجموعه های T-cell همه نرمال شده بودند. درمان با ونتوکلاکس تک عاملی منجر به ایمنی و اثربخشی طولانی مدت در این مورد شد. مهار درمانی BCL2 ممکن است یک درمان جایگزین در بیماران مبتلا به لوسمی سلول مویی باشد که سایر درمان ها در آنها شکست خورده است.
Francesco Forconi, M.D., Ph.D. Margaret Ashton-Key, B.M., D.M. Nicola Meakin, B.Sc., M.Phil
N Engl J Med 2023; 388:2010-2012. May 25, 2023
