تأثیر کلشی سین بر سروزیت راجعه در تب مدیترانه ای خانوادگی

Yasuhito Suzuki, MD, PhD. Junpei Saito, MD, PhD. Atsuro Fukuhara, MD, PhD.

یک مرد ۷۸ ساله با سابقه ۲ ساله تب راجعه به علت ناشناخته، با بهبودی مکرر و تشدید افیوژن پریکارد و افیوژن پلورال بستری شد. وی در ۲۲ سالگی سابقه سل داشت و سابقه خانوادگی مشابهی در این مورد نداشت. رادیوگرافی قفسه سینه کاردیومگالی و پلورال افیوژن سمت چپ را نشان داد (شکل A). CT قفسه سینه افیوژن پریکارد گسترده و پلورال افیوژن کپسول دار چپ را نشان داد (شکل B). اشباع اکسیژن ۹۲%، ۲ لیتر در دقیقه بود. بر اساس یافته‌های بالینی و رادیولوژیکی موجود، تشخیص افتراقی شامل لنفوم بدخیم، پلوروپریکاردیت سل، بیماری‌های کلاژن و اختلالات خود التهابی مانند تب مدیترانه‌ای خانوادگی بود.

شکل (A) رادیوگرافی قفسه سینه در هنگام پذیرش، کاردیومگالی و پلورال افیوژن سمت چپ را نشان داد. (B) CT قفسه سینه در هنگام پذیرش، افیوژن پریکارد و افیوژن پلور کپسول دار عمدتاً سمت چپ را نشان داد. (C) رادیوگرافی قفسه سینه پس از یک هفته بستری، پیشرفت کاردیومگالی و پلورال افیوژن دو طرفه مشاهده شد. (D) نتایج تجزیه و تحلیل ژن تب مدیترانه ای در مورد حاضر و کنترل سالم (نوع وحشی). در مورد فوق، انتقال C به G در کدون ۱۶۵ و انتقال C به T در کدون ۳۱۴ شناسایی شد. (E) رادیوگرافی قفسه سینه پس از شروع درمان با کلشی سین. کاردیومگالی و پلورال افیوژن دوطرفه به طور چشمگیری بهبود یافتند. (F) CT قفسه سینه پس از شروع درمان با کلشی سین، بهبود چشمگیری در افیوژن پریکارد و پلورال دو طرفه را نشان داد.

آزمایش خون گلبول‌های سفید خون طبیعی ۶۳۰۰ میکرولیتر، سطوح پروتئین واکنش‌گر C،ا۱۲.۱ میلی‌گرم در دسی‌لیتر، و گیرنده اینترلوکین ۲ محلول ۱۲۶۰ واحد بر میلی لیتر بود. سنجش آزادسازی اینترفرون_γ برای سل و اتوآنتی‌بادی‌های تشخیص بیماری‌های کلاژن همگی منفی بودند. به دلیل وضعیت عمومی نامناسب بیمار، نتوانستیم سوراخ های پریکارد یا پلورال را انجام دهیم. چندین آنتی بیوتیک ابتدا برای رد اختلالات عفونی تجویز شد و مشخص شد که بی اثر هستند. همانطور که با رادیوگرافی قفسه سینه نشان داده شد، افیوژن پریکارد و پلور پس از یک هفته بستری تشدید شد (شکل C) معاینات دقیق و سیر بالینی نشان داد که با توجه به اختلالات خود التهابی احتمال تب مدیترانه ای خانوادگی وجود دارد. بنابراین، تجزیه و تحلیل جهش ژن تب مدیترانه ای انجام شد و جهش A165A هتروزیگوت در اگزون ۲ و جهش R314R هموزیگوت در اگزون ۳ یافت شد (شکل  D). با توجه به ناهنجاری ژن‌های مربوط به تب مدیترانه‌ای خانوادگی، تب دوره‌ای و پلوروپریکاردیت عودکننده و مقاوم، در نهایت بیمار را مبتلا به تب مدیترانه‌ای خانوادگی تشخیص دادیم. درمان تنها با کلشیسین ۱ میلی گرم در روز آغاز شد. سه روز پس از شروع درمان، تب او به شدت کاهش یافت. پس از آن، افیوژن پریکارد و افیوژن پلورال دوطرفه به طور چشمگیری بدون هیچ گونه عوارض جانبی بهبود یافتند (شکل E و F).

بحث: تب مدیترانه ای خانوادگی یک اختلال خود التهابی است و در اثر جهش ژن تب مدیترانه ای ایجاد می شود که پروتئینی به نام پیرین را کد می کند. پیرین جهش یافته در تب مدیترانه ای خانوادگی باعث فعال شدن التهاب می شود. اگر چه میزان بروز پریکاردیت گزارش شده کمتر از ۱% است، سایر سروزیت ها، از جمله پلوریت و پریتونیت، در تب مدیترانه ای خانوادگی با شروع دیررس چندان نادر نیستند. یک بررسی اخیر نشان داد که در ژاپن، شروع تب مدیترانه ای خانوادگی در حدود ۱۵٪ بیماران دیر شروع می شود. تظاهرات بالینی و شیوع ممکن است با مناطق، قومیت ها و عوامل محیطی، علاوه بر زیگوسیتی جهش های ژنی تب مدیترانه ای در بیماران مسن مرتبط باشد. با این حال، بر اساس گزارش های ذکر شده در بالا، پزشکان باید تب مدیترانه ای خانوادگی را برای بیماران مسن مبتلا به سروزیت راجعه و تب دوره ای در نظر بگیرند.

تجویز کلشی سین به طور چشمگیری فعالیت بیماری را در مورد حاضر سرکوب کرد. اثربخشی کلشی سین اخیراً در بیماران مبتلا به  پریکاردیت حاد، پریکاردیت مکرر یا هر دو، با هر علتی از جمله اختلالات خودالتهابی مانند تب مدیترانه ای خانوادگی، ثابت شده است. با این حال، برخی از بیماران مبتلا به تب مدیترانه ای خانوادگی به کلشی سین پاسخ نمی دهند. گزارش شده است که جهش M694V باعث مقاومت به کلشی سین می شود. اینکه آیا جهش های دیگر با مقاومت به کلشی سین مرتبط هستند یا نه مشخص نیست. جالب توجه است، جهش‌های خاموش، که تغییراتی از توالی کدکننده بدون هیچ گونه تغییر توالی اسید آمینه هستند، اما جهش‌های معمولی نیستند، در مورد فعلی تب مدیترانه‌ای فامیلی شناسایی شدند. اگرچه جمع آوری بیشتر موارد ضروری است، جهش‌های خاموش می‌توانند پاسخ خوبی به کلشی‌سین را پیش‌بینی کنند. در نتیجه، هنگام درمان هر بیمار مبتلا به سروزیت عود کننده، تب مدیترانه ای خانوادگی و درمان با کلشیسین باید در نظر گرفته شود.

The American Journal of Medicine. VOLUME 136, ISSUE 6, E117-E118, JUNE 2023