Soumya Chatterjee, MD, Tarik M. Elsheikh, MD. Donald F. Kirby, MD
خانمی ۶۸ ساله با سابقه ۲۰ ساله اسکلروز سیستمیک از کم خونی ناشی از فقر آهن مزمن رنج می برد و نیاز به تزریق های متعدد آهن و تزریق گلبول های قرمز داشت. آندوسکوپی های فوقانی مکرر اکتازی عروقی آنترال معده را نشان داده بود، عارضه شناخته شده اسکلروز سیستمیک که باعث از دست دادن مزمن خون معده می شود. او تحت ابلیشن متناوب آندوسکوپی فوقانی با استفاده از انعقاد پلاسمای آرگون برای کنترل از دست دادن خون مداوم از اکتازی عروق آنترال معده قرار گرفته بود. علاوه بر این، او به پانتوپرازول ۴۰ میلی گرم دو بار در روز نیاز داشت تا علائم رفلاکس اسید خود را به اندازه کافی کنترل کند. در طی آندوسکوپی فوقانی اخیر او برای انعقاد پلاسمای آرگون، پلاک های موضعی و سفید رنگ در یک سوم میانی مری مشاهده شد که قابل شستشو با آب نبودند .(A) در بررسی میکروسکوپی پلاک‌های سفید، ارگانیسم‌های قارچی که از نظر مورفولوژیکی با گونه‌های کاندیدا همخوانی دارند شناسایی شدند (شکل B ). کشت قارچ باعث رشد کاندیدا آلبیکنس شد. بر اساس کاهش کلیرانس کراتینین بیمار، او با فلوکونازول خوراکی ۱۰۰ میلی گرم در روز به مدت ۲ هفته تحت درمان قرار گرفت و به دنبال آن سوسپانسیون نیستاتین ۵۰۰۰۰۰ واحد قبل از خواب به مدت ۳ ماه مصرف شد.
شکل (A) آندوسکوپی فوقانی در یک زن ۶۸ ساله مبتلا به اسکلروز سیستمیک، پلاک‌های موضعی و سفید رنگ را در یک سوم میانی مری نشان می‌دهد که به مخاط چسبیده و با آب قابل شستشو نیستند. (B)سیتولوژی براشینگ مری: بررسی سیتولوژیک سلول های سنگفرشی خوش خیم و نوتروفیل های گاه به گاه را نشان داد. اسپورهای قارچی مخلوط و کاذب (فلش) قرمز رنگ آمیزی شده بودند که از نظر مورفولوژیکی با گونه های کاندیدا مطابقت داشتند.
درگیری مری در اسکلرودرمی می تواند به صورت دیسفاژی (بی حرکتی مری)، بیماری ریفلاکس معده به مری، ادینوفاژی (ازوفاژیت اولسراتیو)، ازوفاژیت قرصی، تنگی مری، مری بارت و به ندرت آدنوکارسینوم ظاهر شود. استفاده طولانی مدت از مهارکننده پمپ پروتون در بیماران اسکلرودرمی توصیه می شود، زیرا اختلال حرکت مری و اختلال عملکرد اسفنکتر تحتانی مری معمولا منجر به بیماری ریفلاکس معده می شود و می تواند منجر به عوارض فوق شود. با این حال، ممکن است معمولاً مشخص نباشد که استفاده طولانی مدت از مهارکننده پمپ پروتون نیز یک عامل خطر برای کاندیدیازیس مری است. اکثر موارد کاندیدیاز مری بدون علامت هستند و به طور اتفاقی در طی آندوسکوپی فوقانی که به دلایل دیگری انجام می شود کشف می شود. با این حال، گاهی اوقات بیماران دچار ادینووفاژی، دیسفاژی و درد رترواسترنال می شوند. زخم و تنگی مری نادر است. سایر عوامل خطر برای کاندیدیازیس مری عبارتند از عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی، دیابت شیرین، سیگار کشیدن، مصرف گلوکوکورتیکوئید، مصرف آنتی بیوتیک، آشالازی مری، بدخیمی، پرتودرمانی، گاستریت آتروفیک، سرطان پیشرفته معده و گاسترکتومی.
تشخیص کاندیدیازیس مری به روش تهیه بیوپسی از پلاک های سفید دیده شده در ازوفاگوسکوپی و براشینگ مری نیاز دارد. سیتولوژی عناصر قارچی گونه های کاندیدا را نشان می دهد. کشت قارچی تشخیص را تایید می کند، به تعیین گونه کاندیدا کمک می کند و امکان تست حساسیت ضد قارچی را فراهم می کند. برعکس، بیوپسی مخاطی برای تشخیص سایر علل پلاک‌های سفید مری مانند متاپلازی اپیدرموئید، ازوفاژیت ائوزینوفیلیک و ازوفاژیت دیسکانس سطحی مورد نیاز است. در حین عبور از حفره دهان به مری، برس توسط یک غلاف محافظت می شود و امکان آلودگی توسط کاندیدا دهان را از بین می برد. درمان ضد قارچی سیستمیک برای جلوگیری از عوارضی مانند ایجاد تنگی مری یا سوراخ شدن ضروری است. به عنوان مثال، فلوکونازول خوراکی، ۲۰۰-۴۰۰ میلی گرم در روز به مدت ۱۴-۲۱ روز. با این حال، دوز باید برای اختلال عملکرد کلیه تنظیم شود. همچنین، تداخلات دارو ممکن است بر درمان تأثیر بگذارد. اگر درمان خوراکی تحمل نشود، می توان از فلوکونازول داخل وریدی، اکینوکاندین یا حتی آمفوتریسین B استفاده کرد.
این مورد شواهدی را ارائه می دهد که گاهی اوقات، مشکل مری در یک بیمار اسکلرودرمی می تواند ناشی از درمان آنها باشد، نه بیماری آنها.
The American Journal of Medicine. VOLUME 136, ISSUE 8, E151-E152, AUGUST 2023
