هپاتوپاتی در تیروتوکسیکوز گریوز

Grigorios Christidis, MD. Marcin Krawczyk, MD. Barbara Haberkorn, MD

یک خانم بیمار ۴۶ ساله پس از تشخیص پرکاری تیروئید آشکار توسط پزشک عمومی برای ارزیابی و درمان بیشتر به کلینیک سرپایی ما مراجعه کرد. تست‌های آزمایشگاهی، تیروتوکسیکوز خودایمنی ناشی از بیماری گریوز را با آنتی‌بادی‌های مثبت گیرنده هورمون محرک تیروئید نشان داد (تری یدوتیرونین آزاد [fT3]:12.4 pg/mL، مقدار نرمال: ۲-۴.۴؛ تترایدوتیرونین آزاد [fT4]:43.2  مقدار نرمال: ۹.۳-۱۷؛ هورمون محرک تیروئید [TSH]:<0.01 µIU/mL، مقدار نرمال: ۰.۲۷-۴.۲؛ آنتی‌بادی‌های محرک هورمون گیرنده تیروئید [TSH-R-Ab]:15.60 IU/L، مقدار نرمال: ۰-۱.۷۵). سونوگرافی تیروئید، هیپواکوژنیسیته و هیپرواسکولاریزاسیون مشخص را نشان داد (شکل A). از آنجایی که درمان با تیونامیدها برنامه ریزی شده بود و سمیت کبدی یک عارضه جانبی مکرر درمان با تیونامید است، یک آزمایش خون گسترده انجام شد. نتایج، آسیب کبدی مختلط و کلستاتیک را با افزایش فعالیت آمینوترانسفراز سرم نشان داد (آسپارتات-آمینوترانسفراز [AST]:127 U/L، مقدار نرمال: ۱۰-۳۵؛ آلانین-آمینوترانسفراز [ALT]:249 U/L، مقدار نرمال: ۱۰-۳۵؛ آلکالین فسفاتاز: ۲۰۷ U/L، مقدرا نرمال: ۳۵-۱۰۴؛ گاما گلوتامیل ترانسفراز: ۴۰۰ U/L، مقدار نرمال: ۶-۴۲). بیمار سابقه قبلی بیماری کبدی، سوء مصرف الکل یا داروهای هپاتوتوکسیک نداشت. ما تصمیم گرفتیم درمان علامتی را با یک بتا بلوکر (پروپرانولول ۱۶۰ میلی گرم در روز، به دلیل مهار تبدیل محیطی T4 به T3) شروع کنیم و قبل از شروع درمان ضد تیروئید خاص، غربالگری هپاتوپاتی گسترده را انجام دهیم. سونوگرافی کبد، نرمال بود، بدون علائم قابل تشخیص استئاتوز، بیماری کیسه صفرا، ناهنجاری های دفع صفراوی یا پرفیوژن مختل (شکل B). بیماری های کبدی ویروسی و غیرویروسی مزمن و حاد از مطالعه حذف شدند.

شکل (A) هیپواکوژنیسیته و هیپرواسکولاریزاسیون تیروئید، نشان دهنده بیماری گریوز است. (B) بافت اکوژنیک همگن کبد با کانتور کپسولی صاف.

پس از حذف شرایط اولیه کبدی، به این نتیجه رسیدیم که یافته‌های آزمایشگاهی ناشی از تیروتوکسیکوز بوده و درمان با تیونامیدها آغاز شده است. ما بر اساس مشخصات ایمنی کمی بهتر، کاربیمازول را به پروپیل تیوراسیل ترجیح دادیم. ما به وضعیت یوتیروئید محیطی پس از ۴ هفته دوز متوسط (۲۰ میلی گرم در روز) دست یافتیم. همانطور که مشکوک بود، تست های کبدی در طول دوره درمان بهبود یافتند و ۶ هفته پس از شروع درمان در محدوده طبیعی قرار داشتند.

پیش از این، با شیوع درگیری کبد در فاز تیروتوکسیک گریوز بین ۳۷ تا ۷۸ درصد، داده‌ها، ارتباط بین بیماری گریوز و آنزیم‌های غیرطبیعی کبدی را نشان داده بودند. در بیشتر موارد، افزایش آنزیم های کبدی، خفیف است. هیچ مکانیسم خودایمنی آشکاری برای مشارکت کبدی مشاهده شده وجود ندارد. نویسندگان یک بررسی اخیر فرض کردند که تغییرات در میکروسیرکولاسیون و پرفیوژن در سطح سلول و افزایش آپوپتوز ممکن است مکانیسم‌های بالقوه باشد. از آنجایی که کاربیمازول و تیامازول به عنوان القا کننده آسیب کلستاتیک کبد شناخته شده اند و پروپیل تیوراسیل به عنوان عامل آسیب کبدی شناخته شده است، هنگام تصمیم گیری در مورد درمان مناسب، تمایز آسیب اولیه کبدی از هپاتوپاتی ناشی از تیروتوکسیکوز بسیار مهم است. طبق دستورالعمل های فعلی، سمیت کبدی ناشی از دارو یا وخامت بیماری کبدی از قبل موجود، نشانه هایی برای درمان رادیکال (تیروئیدکتومی یا درمان با ید رادیواکتیو) است. بنابراین، افزایش آنزیم های کبدی ممکن است منجر به تردید برای شروع دارودرمانی خط اول شود و در نتیجه منجر به درمان رادیکال قابل اجتناب شود. نتیجه می‌گیریم که با توجه به پیچیدگی و عدم قطعیت پیشرفت بیماری، نظارت محتاطانه برای جلوگیری از تشخیص نادرست و درمان بیش از حد لازم است.

The American Journal of Medicine. VOLUME 136, ISSUE 8, E155-E156, AUGUST 2023