Yan Ling Lai, MD, MMED. Stephen Ching-Tung So, MD
مردی ۷۱ ساله مالایی با سابقه مصرف سیگار ۳۷ بسته اما بدون سابقه پزشکی شناخته شده قبلی، با سابقه ۱ هفته ای تورم دردناک اندام تحتانی چپ که تمام اندام را درگیر کرده بود، معرفی شد.
او هرگونه ضربه روحی، دوره های طولانی بی حرکتی؛ جراحی بزرگ؛ یا هر گونه علائم عفونی، اساسی یا موضعی مربوط به یک بدخیمی زمینه ای (از جمله علائم انسدادی ادراری و هماچوری شدید) را انکار کرد.
در معاینه فیزیکی، علائم حیاتی ثابتی داشت و ادم گوده گذار اندام تحتانی تا ران که گرم، اریتماتوز خفیف و در لمس حساس بود، داشت. معاینه رکتال یک پروستات ندولار سفت با عرض ۴ انگشت را نشان داد. آزمایشات (جدول) کم خونی بیماری مزمن، هیپوناترمی خفیف، افزایش کراتینین، هیپرکلسمی مستقل از هورمون پاراتیروئید، پپتید مرتبط با هورمون پاراتیروئید منفی (PTH-rP)، سطح آلکالین فسفاتاز طبیعی و ترومبوز ورید کفی چپ در سونوگرافی را نشان داد. رگهای عمیق اسکن توموگرافی کامپیوتری شکم و لگن یک پروستات بزرگ و نامنظم را نشان داد که از مثانه و راست روده و هیدروورترونفروز دو طرفه جدا نشدنی بود.
جدول: نتایج آزمایشگاهی مربوطه
مدیریت بیشتر سطح آنتی ژن اختصاصی پروستات سرم طبیعی را نشان داد. هیچ شواهدی از متاستازهای استخوانی در اسکن استخوان وجود نداشت. قرار دادن نفروستومی دو طرفه از راه پوست برای تسکین هیدروورترونفروز دو طرفه انجام شد. بافت شناسی از بیوپسی های بعدی پروستات لنفوم سلول B منتشر منتشر (DLBCL) را نشان داد. اسکن‌های مرحله‌بندی آدنوپاتی سوپرادیافراگمی و اینفرادیافراگمی را همراه با بیماری خارج گرهی نشان داد. تشخیص نهایی مرحله IV DLBCL حجیم از فنوتیپ مرکز غیر ژرمینال بود. امتیاز شاخص بین المللی پیش آگهی ۳ بود.
با توجه به مرحله پیشرفته لنفوم، بیمار برای ۶ دوره ریتوکسیماب، سیکلوفسفامید، دوکسوروبیسین، وین کریستین و پردنیزولون (R-CHOP) برنامه ریزی شد. او از آن زمان چرخه چهارم R-CHOP خود را با تصویربرداری فاصله ای که کاهش اندازه و تعداد لنفادنوپاتی را نشان می دهد، تحمل کرده است.
در سطح جهانی، سرطان پروستات شایعترین سرطان تشخیص داده شده در مردان است که بیش از ۹۵ درصد آنها آدنوکارسینوم هستند، اما لنفوم پروستات نادر است. لنفوم پروستات را می توان به اولیه یا ثانویه تقسیم کرد و اغلب در افتراق بین این دو مشکل وجود دارد. لنفوم اولیه پروستات با معیارهای پیشنهاد شده توسط Bostwick و Mann تعریف می شود. لنفوم های توصیف شده در این سری موارد اولیه در سال ۱۹۸۵ شامل DLBCL، لوسمی لنفوسیتی کوچک، لنفوم فولیکولار و لنفوم بورکیت است. با توجه به نقطه ای که بیمار ما در آن تشخیص داده شد، مشخص نبود که لنفوم از کجا منشا گرفته است. با این حال، تفاوتی در بقا بین بیماران مبتلا به لنفوم اولیه یا ثانویه پروستات وجود نداشت.
لنفوم سلول بزرگ B منتشر بر اساس تعداد گروه های غدد لنفاوی درگیر مرحله بندی می شود. آیا این گروه‌ها فوق دیافراگمی هستند، زیردیافراگمی، یا هر دو. و اینکه آیا درگیری اندام وجود دارد یا خیر. بسته به تناسب اندام و مرحله بندی بیمار، درمان شامل شیمی درمانی (R-CHOP)، رادیوتراپی یا هر دو برای بیماری محدود است. پیش آگهی به شدت با امتیاز شاخص بین المللی پیش آگهی و ژنتیک مولکولی مرتبط است.
شایان ذکر است، هیپرکلسمی مرتبط با کارسینوم پروستات حتی با متاستازهای استخوانی بسیار نادر باقی می ماند، زیرا عمدتاً استئوبلاستیک است. مکانیسم های پیشنهادی برای هیپرکلسمی در آدنوکارسینوم پروستات نشان دهنده ارتباط با PTH-rP است. جالب اینجاست که آلکالین فسفاتاز، اسکن استخوان و PTH-rP در بیمار ما منفی بود. با توجه به پاتوفیزیولوژی زمینه ای هیپرکلسمی در بدخیمی، در بیمار ما سوء ظن اولیه نسبت به یک علت بسیار کمتر شایع بدخیمی پروستات وجود داشت – که متعاقباً به عنوان DLBCL تشخیص داده شد.
The American Journal of Medicine. VOLUME 136, ISSUE 7, E144-E145, JULY 2023
